脑室出血治疗概况

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1、脑室出血治疗概况【关键词】脑室；出血；治疗；外科手术脑室出血分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。原发性脑室出血是指自发性脑室出血中出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁以及脑室旁区的血管（室管膜下区1.5cm内血肿也属于原发性脑室内出血，原发性是指病理表现而不是指病因不明）的一类脑室出血类型。临床上见到的脑室出血绝大多数是继发性脑室出血，占全部脑室出血的81.1%〜92.6%o继发性脑室出血是指脑室周围组织出血破入脑室所致，其中多数是因为高血压脑出血引起的，还有脑血管畸形、动脉瘤、外伤等因素。脑出血破入脑室后

2、可随脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室整个脑室系统，严重的形成脑室铸型。脑室出血发病急骤，常较早出现下丘脑及脑干症状，多数很快死亡，病死率为60%〜90%。脑室大量出血和形成梗阻性脑积水是造成高死亡率的决定性因素。治疗原则是尽早排出积血，解除急性脑室扩张，预防迟发性脑积水。随着治疗手段不断完善，患者预后有所改善。现从内外科两方面对本病的治疗概况作如下综述。1外科治疗脑室出血治疗的目标是尽快清除血凝块，减轻血块的占位效应，恢复正常的脑脊液循环。尽可能早进行病因治疗,如切除动静脉畸形或夹闭动脉瘤以防止

3、再出血。此外，急性或迟发的脑积水也是外科处理的重点。故常以外科治疗为主要治疗方式。1.1直接开颅清除术刘玉光等［1］认为，对意识障碍进行性加重或早期深昏迷、脑实质内血肿较大而脑室血肿较小或CT复查示血肿逐渐增大、半球出血血肿量>；30ml或中线结构移位>；10mm的继发性脑室出血、小脑血肿直径>；3cm或脑干血肿直径>；2cm或脑室引流好转后又恶化的继发性脑室出血，均应考虑行直接手术清除血肿。脑室出血和急性脑积水导致昏迷患者应考虑脑室外引流，大量小脑出血及脑叶出血病情迅速恶化患者应在72h内

4、急诊开颅清除血肿。该手术的优点是术野暴露好、止血充分、血肿清除较完全，缺点是损伤大，而且疗效远非理想。行超早期手术是该术式目前的发展方向，脑室内血块的早期清除有利于防止血肿进一步扩大和减轻水肿，促进脑室大小、压力快速恢复正常。开颅手术行脑室内血肿清除应选择最佳的手术方式：①仅第三脑室及以上出血铸型者，以前额开颅为主；②第三、四脑室均出血铸型脑病者，以额颖大问号瓣开颅结合枕下中线入路并去骨瓣减压；③若大部血块积聚在侧脑室后部，也可以采取顶后马蹄形入路。开颅手术能彻底地解决颅内血肿，打通脑室系统循环通路；其次，

5、可去骨瓣减压，为术后患者的脑水肿提供空间，使大部分患者能平稳地度过脑水肿期，能及时清除血肿，恢复脑室系统的正常生理结构，避免并发症的发生。1.2脑室引流及脑室内纤溶治疗脑室出血的主要致死原因是血肿对中线结构的占位性挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致梗阻性脑积水，引起脑室急剧膨胀、颅内压骤然升高、脑部结构损害，致迅速死亡［2］。快速施行侧脑室外引流，减轻脑积水和继发性脑损害，可以为清除血肿创造条件，成为抢救成功的关键所在。赵宝林等［3］对35例重症患者施行侧脑室外引流术，穿刺成功，引流后患者病情较前明显缓解

6、。另有报道：单纯的脑室外引流不能缓解脑室扩张改善患者的预后，应在脑室引流同时使用高效纤溶药物加快脑室内血凝块的溶解和消除，利于引流和脑脊液循环，防止脑室扩张，以改善患者预后。黎宏庄等［4］对67例中重度脑室出血患者进行侧脑室引流手术，辅以尿激酶(UK)脑室内溶纤治疗，疗效按神经功能缺损程度评分(Mathew)及生活状态评分(ADL)进行评定，发现治疗组Mathew评分改善情况明显优对照组，进一步说明对于此类患者及早行脑室引流加UK纤治疗疗效显著。现阶段UK是临床上常用的一种高效的血栓溶解剂，是外源性纤溶酶原

7、激活物，可使纤溶酶原转变为纤溶酶，进而加速血凝块溶解。有实验结果显示［5］,UK盐水冲洗溶栓是解决脑室梗阻的关键。超早期UK溶栓治疗自发性脑室内积血可使脑室内积血短期内清除，使第III、IV脑室通畅，解除梗阻，是目前治疗自发性脑室内积血最有效的方法之一［6］o朱其义等［7］采用双侧脑室穿刺抽吸引流，并用UK反复灌洗及用UK终池灌注，行侧脑室与侧脑室、侧脑室与终池加压交替引流，治疗重症自发性脑室出血32例，取得了较好的疗效。脑室内纤溶治疗现已较普遍地应用于临床，疗效较好。关于在脑室内纤溶治疗基础上结合腰穿脑脊

8、液置换治疗脑室出血的相关报道国内较多见［8〜10］。1.3立体定向血肿清除术这一手术方式运用CT或超声定位，提高了穿刺血肿的准确性。因其创伤小，适于不能耐受开颅手术和脑深部血肿破人脑室者，但不适用于动脉瘤或动静脉畸形引起出血者。最常用的纤溶剂是UK,—般每12h使用1次，每次剂量6000u,经引流管缓慢注入血肿腔,闭管1〜2h后行抽吸或引流，可连用数次，直至CT证实80%的血肿被清除。立体定向血肿清除术具有操作简