脑胶质瘤伽马刀术后患者的临床用药监护

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1、摘要目的：利用药学知识对1例脑胶质瘤伽马刀术后患者的用药进行干预和药学监护。方法：临床药师全程参与脑胶质瘤伽马刀术后患者的药物治疗，协助医师根据该患者具体用药情况，从药物的相互作用、不良反应、配伍禁忌及临床疗效等方面制定药学监护计划并实施。结果：临床医师采纳了临床药师用药方案，治疗取得良好效果，患者病情稳定。结论：临床药师应积极在临床开展用药监护工作，从而体现临床药师的专业作用。关键词用药监护；脑胶质瘤；伽马刀术后；相互作用；配伍禁忌脑胶质瘤起源于脑部神经胶质细胞，是最常见的颅内肿瘤，约占所有颅内肿瘤的45%左右，主要有手术、伽马刀、放疗、化疗、生物免疫等综合治疗方法,伽马刀是辅

2、助或部分代替手术的一种微侵袭的有效治疗方法，能够推迟肿瘤复发，延长病人生命。伽马刀术后患者往往还需要化疗，同时为改善颅内及神经系统症状仍要进行药物治疗。本文针对一例脑胶质瘤伽马刀术后患者的用药进行药学监护。1.病史摘要患者，女，72岁，因“反复头痛半年，视物模糊伴嗜唾1天"就诊，头颅MRI示右侧丘脑恶性肿瘤伴脑积水，考虑脑胶质瘤，行v・p（脑室■腹腔）分流术。后在外院给予颅内病灶伽马刀治疗2次，术后给予甘露醇+地塞米松联合脱水降颅压治疗，入院前神志清楚，头痛及视物模糊症状好转。既往有哮喘病史50余年,长期行异丙托漠胺吸入治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。入科查

3、体：听诊双肺呼吸音略粗，可闻及干啰音，左下肺可闻及少许湿罗音。余未见阳性体征。睡眠饮食较差，大小便正常，发病以来体重下降约2kg,生活不能自理，入院后留置导床管，美国东部肿瘤协作组（ECOG）活动状态评分为4分。主要检查：白细胞10.06x109/Lf,屮性粒细胞百分比76.4%

4、,血红蛋H124g/L,血小板161x109/L,痰涂片未见菌群明显异常，肝肾功能、电解质、血糖、血脂、肌酸激酶等均正常诊断为脑胶质瘤伽马刀术后，支气管哮喘，尿路感染，肺部感染2.药物治疗和药学监护：2.1药物治疗过程入科后积极完善相关检查，针对患者的具体病情和个体情况给予相应的药物治疗方案，主要的治疗

5、经过如下。2.1.1择期化疗选择化疗药物为替莫呼胺200mg,早餐前lh,—天一次口服，服药前15min给予盐酸甲氧氯普胺10mg肌注，同时予昂丹司琼氯化钠0.8mg一天一次静脉滴注镇吐。2.1.2降颅内压及预防癫痫发作丙戊酸钠0.2g,—天三次口服预防癫痫发作。降颅内压改善神经症状①入科第1天采用甘露醇125ml配伍地塞米松2.5吨静滴,12小时一次，②入科第8天，澹妄等神经系统症状减轻，给予减量应用，甘露醇配伍地塞米松静滴，一天一次。③入院第12天，患者诉头昏，请妄次数有所増加，给予恢复至原量应用。④入院第27天，将甘露醇和地塞米松分开输注，更改为甘露醇125ml静滴，地塞米

6、松2.5mg静推，8小时一次。2.1.3控制哮喘发作选择盐酸氨漠索30mg—天二次、多索茶碱0.2g—天一次静滴；布地奈德lmg+硫酸特布他林雾化液2.5mg+异丙托澳鞍500ug,--天二次雾化吸入。2.1.4抗感染治疗分二个阶段①入院第7天，小便涂片查见G・杆菌，考虑导尿管所致尿路感染，给予左氧氟沙星抗感染治疗，但应用该药物时出现皮肤瘙痒，改为头抱替安继续抗感染治疗。入院第16天，患者小便培养出大肠埃希菌，对头砲哌酮/舒巴坦中度敏感，但该药物皮试阳性，根据培养结果，给予莫曲沙星抗感染治疗。②入院第21天，患者尿路感染症状明显好转，莫西沙星已经使用5天遂暂停使用，根据药敏结果给

7、予咲喃妥因片口服抗感染治疗。同日，查体发现双肺存在明显啰音，胸部CT提示两肺上下叶炎症、两肺尖纤维增殖灶，考虑存在肺部感染，根据临床经验，院内感染多为G杆菌，故给予哌拉西林他啤巴坦4.5g8小吋一次使用。同吋，考虑到患者系脑胶质瘤术后，免疫力低下，长期卧床使用抗菌药物，给予氟康卩坐50mg一天一次口服预防性抗真菌感染处理。入院第26天，近几日出现发热，最高体温38.2C,听诊双肺啰音依然存在，考虑感染控制效果不佳，将抗菌药物升级为美罗培南0.5g8小时一次，但患者耐受情况不佳。患者入院第27天，将美罗培南更改为亚胺培南西司他丁钠0.5g8小时一次，患者体温逐渐恢复正常，肺部感染得

8、到控制，治疗效果良好。2.2药学监护计划临床药师对患者整个药物治疗过程开展了药学监护，重点的监护项目有配伍禁忌、相互作用以及药物疗效、不良反应监测等，具体见表1。表1临床药师药学监护计划表监护项目监护点干预手段和结果相互作用不良反应氟康畔与多索茶碱碳青霉烯与丙戊酸钠抗感染药物化疗药物临床药师查阅资料，常规剂量的氟康哮与多索茶碱联用不会影响代谢美罗培南与丙戊酸钠不宜配伍使用，在药师建议下医嘱改用亚胺培南，并注意监测丙戊酸钠血药浓度使用左氧氟沙星出现皮肤瘙痒立即停用头也哌酮/舒巴坦皮