脑出血术后肺部感染的合理治疗

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1、脑出血术后肺部感染的合理治疗脑出血术后肺部感染的合理治疗［摘要］目的探讨高血压脑出血术后获得性肺部感染的合理治疗。方法常规治疗组21人，按临床经验结合药敏的方法使用抗生素。循证治疗组26人，按循证医学的系统分析结论指导抗生素使用，包括系统+局部预防用抗生素，尽早进行细菌培养，尽早停用抗生素等措施。结果循证治疗组显效时间、肺部感染吸收时间与常规治疗组相比明显缩短，痊愈率、退热时间2组无明显差别。结论应用循证医学系统分析结论，指导抗生索使用能缩短脑岀血术后获得性肺部感染疗程。［关键词］脑出血；肺部感染；治疗中图分类

2、号：R743.34文献标识码：B文章编号：1009_816X(2008)05_0315_03高血压脑出血占脑卒中病例的8%〜15%,但在所有的脑卒中亚型中病死率和致残率最高，随着社会人口老龄化，其发病率还在逐步增加。对丁意识障碍明显、血肿量大的患者，早期或超早期手术清除血肿能减轻继发性的脑组织损伤，改善预后。由于老年人机体反应性降低、各脏器功能减退和术后常伴有一定程度的昏迷，高血压脑出血术后并发症多见，而肺部感染是脑出血术后最常见且严重的并发症，常难以控制，致病程迁延，甚至呼吸衰竭［1］。本文通过比较来观察应用

3、循证医学证据指导抗生素使用能否提高脑出血术后获得性肺部感染疗效。1资料和方法1.1一般资料：本文总结自2004年9月至2007年10月我科收治的高血压脑出血行手术清除血肿的患者47例。开始抗生素干预前随机分组，常规治疗组21人，其中男12人，女9人，年龄47〜77岁，按临床经验结合约敏的方法，使用抗生素。循证治疗组26人，其屮男14人，女12人，年龄48〜75岁，治疗时按循证医学的证据使用抗生素。手术方式为开颅血肿清除术或钻孔血肿引流术2种，根据患者的意识障碍程度和CT中线移位程度选择手术方式，对CT中线移位V

4、lcm和尚未昏迷的患者，采用钻孔血肿腔置管引流术。手术前意识程度分级参照王忠诚《神经外科学》对高血压脑出血意识状况的1〜5级分级，5级最重，术前的病情危重总体评分参照APACHE11评分。1・2病例纳入标准：（1）所有患者经外科手术介入清除血肿，且术后无再出血，脑积水等颅内问题；（2）患者无严重心、肺、肾功能不全，糖尿病等合并症；（3）患者无免疫缺陷、自体免疫性疾病、血液病等；（4）治疗前无典型院外肺部感染，但术后确诊并发获得性下呼吸道感染；（5）无相关抗生素过敏；（6）术后10天意识仍无明显好转，呈持续昏迷状

5、态的病例因机体反应性极差予以剔除（考虑血肿引流常需数天，加上水肿期，故将意识观察延长至10天）。术后死于非呼吸系统疾患（如心、肾功能不全）的病例予以剔除。1.3治疗方法：循证治疗组从纳入开始就按循证医学理念使用抗生素，进行抗感染干预。循证治疗的二次证据来源于2个循证医学数据库，以pneumoniav为检索词查询OVID子库EBMReviews_ACPJournalClub（1991toOctober2004,limittotherapeuticsandyr二“1998-2004”）得18篇结果，以检索条件"pn

6、eumoniainTitle,AbstractorKeywords,from1998to2004inallproducts”查询CochraneLibrary（Issue4,2004）得到21篇系统评价结果。总结后主要可采用的证据有Cochrane在2004年1月发表的:全身性十局部的预防使用抗生素能降低ICU内成人患者呼吸道感染率和总死亡率，而局部预防性使用抗生素能减少呼吸道感染，但不能降低死亡率。其他证据还包括ACP在2000年12月发表：在ICU患者中怀疑并发呼吸机相关性肺炎，尽早进行侵入性的检查策略（包

7、括纤支镜标本刷取痰样、支气管肺泡灌洗液），从而指导抗牛素使用，能减少死亡率及抗生素使用。以及2004年9月ACP—个纳入402病例的系统分析结论，比较死亡率和肺部感染复发率，8天的抗生素方案治疗细菌培养确诊的呼吸机相关性肺炎，和15天方案无显著差异。根据上述及其他与院内获得性肺部感染有关的证据，结合患方的意愿、背景,制定个性化的抗感染方案，并客观地评价抗感染效果。常规治疗组术后先经验性预防使用抗生素，并根据药敏结果调整。1.4抗感染疗效评价：按1993卫生部颁布的（抗菌药物临床研究指导原则）分级标准（1）痊愈：

8、症状、体征、实验室检查及病原学检查四项均恢复正常；（2）显效：病情明显好转，但其中有一项未完全恢复正常；（3）进步：病情好转，但不明显；⑷无效：用药72h后，病情无明显进步或有所加重。痊愈与显效合计为有效，并以此计算有效率［2］。退热吋间为抗感染后患者体温无降温措施低于38°C。1.5统计方法：计量资料采用SPSS13.0软件Independent_samplesTTest检验，计数资