腹部闭合性十二指肠损伤的早期诊断

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1、腹部闭合性十二指肠损伤的早期诊断十二指肠人部分位于腹膜后，损伤的发病率很低约占整个腹部损伤的3.7%—5%。主要由腹部穿透伤引起，损伤较多见于十二指肠二、三部（3/4以上）腹部闭合性十二指肠损伤仅占十二指肠的18%—20%十二指肠的损伤和处理存在不少困难，死亡率和并发症发生率都相当高，腹部闭合性十二指肠损伤程度可由常见的十二指肠血肿到完全破裂，延误诊断和治疗可使病人的死亡率明显提高。伤后早期的死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤，后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠痿致感染，出血和衰竭

2、。本院自1980年—2008年共收治腹部闭合性十二指肠损伤病人12例，本人就闭合性十二指肠损伤的早期诊断做一探讨。在12例病人中男性10例，女性2例其中11例病人表现出不同程度的右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、腹胀、腹痛可向右肩及有睾丸放散，恶心、呕吐以及肠鸣音减弱，1例病人处于昏迷状态病人来院后进行腹部X线摄片、腹腔穿刺、超声和CT检查。经过本院检查发现行腹部X光透视8例，有1例发现隔下有游离气体，全部病例行腹部穿刺后发现有不凝血5例，混浊液4例，3例腹穿阳性，其中行B超检查2例并发现腹腔有积液及

3、其他脏器损伤。手术前能确定十二指肠损伤的3例，其余均为剖腹探查时发现有十二指肠损伤并获诊治。对腹部十二指肠并合性损伤高度警惕是早期诊断的前提，联合运用多种辅助诊断方法有助于早期正确诊断。通过以上情况可以看到，影响腹部闭合性十二指肠损伤病死率的主要原因是与十二指肠损伤并存在其他脏器损伤。十二指肠损伤，如发生在腹腔内部分破裂后可有部分胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，第二位影响病死率的因素则是诊断上的延误。术前诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机，由于十二指肠位置较深，放射学检查

4、很少阳性发现，及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难。这类损伤的早期症状体征多不明显故需耍医生高度警惕，十二指肠损伤很少表现为急性腹膜炎症状，但腹胀为十二指肠损伤的一个较突出的表现，有人认为腹部闭合性十二指肠损伤时随病情进展，常有较明显的腹胀和肠鸣音减弱。文献报道在十二指肠损伤时，常有血常规和血生化的改变表现，为血细胞和转氨酶的升高，下述情况可为诊断提供线索：右上腹或腰部持续性疼痛，右上腹及右腰部有明显的固定压痛，腹部体征相对较轻，而全身情况不断恶化，有时可有血性呕吐物，血清淀粉酶升高，X线腹部平

5、片腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑样改变并逐渐扩展，胃管内注入水溶性碘剂可见外溢，腹部透视可能更具特异性，表现为右肾和腰大肌周围积气，CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡，直肠指检有时可在紙前扪及捻发音，提示气体以达到盆腔腹膜后间隙。目前腹部闭合性损伤仍然是主要的急诊病种，诊断腹部闭合性损伤仍是难题，诊断手段不多，主要包括腹腔灌洗、CT和超声检查，腹腔灌洗对腹腔内出血十分敏感，因而，腹腔灌洗不能评价腹膜后情况，腹穿检查和腹腔灌洗主要有利于对腹部闭合性损伤的诊断，但对十二指肠损伤的特异性并不高，腹部超声检

6、查现阶段已经成为腹部闭合性十二指肠的主要诊断手段，能检出腹腔少量积液，木人认为，虽然腹部超生检查对十二指肠损伤的诊断率不是很高，但对十二指肠损伤的并发症如肝脾破裂有较高的诊断价值，并且能检查出腹腔的少量积液，CT检查对实质脏器损伤及其范围和程度有重要的诊断价值，正得到越来越多的应用，CT同时注入造彩剂对十二指肠的诊断很有帮助，影像表现包括十二指肠腔外和右肾旁间隙有游离气体及积液积聚，右肾周阴影模糊，丁二指肠扩张，造影剂前进中断，不在进入十二指肠远端或外泄等，腹腔积液是最常见的CT发现，后腹膜积气和造影剂

7、外泄仅见于少数病人,值得重视的是有许多病人十二指肠全层破裂而术前无阳性发现，由于本组超生或CT检查病例数较少，尚需进一步积累病例进行研究，对于怀疑腹部闭合性十二指肠损伤者，在病人症状加重时，重复使用CT检查对于病人的诊断是有益的，绝大多数腹部闭合性十二指肠损伤只能通过剖腹探查才能明确诊断。综上所述腹部十二指肠损伤的早期诊断的关键问题是：（1）医生要有高度责任心，并应高度警惕，凡是腹部闭合性损伤，尤其是暴力作用的挤压伤和撞击伤病人绝对不能忽视，必须留院观察24小时，留观其间2小时查体一次，怀疑十二指肠损伤

8、时可作腹部穿刺和影像学检查。（2）腹胀是十二指肠损伤病人的突出症状，凡有腹胀者必须警惕十二指肠损伤的可能。（3）如果怀疑病人有十二指肠损伤必须入X线、超声、CT检查和腹腔灌洗。即使没有发现十二指肠损伤征象，但有血性腹水、肝脾破裂者也必须剖腹探查，在剖腹探查中，手术医师必须对腹部损伤的患者想到十二指肠损伤的可能,医生必须牢记：高度警惕是早期诊断的前提，仔细探查是早期诊断的关键，联合运用多种检查手段，辅助诊断有非常重要的意义。