腹部闭合性损伤早期诊断策略探讨

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1、腹部闭合性损伤早期诊断策略探讨【关键词】腹部损伤；闭合性；早期诊断　　近年来，腹部闭合性损伤不断增多。由于腹部闭合性损伤病情复杂，病情变化快，并发症多，风险大，如早期诊断难以明确就会导致严重后果。因此，医护人员必须有高度的责任感，对腹部闭合伤尽早做出诊断及处理。在此收集从1998年10月至2009年1月我院诊治的腹部闭合性损伤221例，现就其早期诊断要点讨论如下。　　资料与方法　　1.一般资料　　本组221例，男180例，女41例；年龄0.4～83岁，平均年龄35.2岁。受伤至入院时间0.5～72.5h，平均7.37h。腹腔单一脏器损伤120例(54.30％)，其中

2、脾破裂39例，肝破裂24例，肠系膜裂伤15例，腹膜后血肿10例，小肠破裂9例，结肠损伤、胃挫伤各4例，肝包膜下血肿、肾挫裂各3例，脾包膜下血肿、胰腺损伤、十二指肠损伤、膀胱破裂各2例，胃破裂1例。腹腔2个或2个以上脏器损伤62例(28.05％)，其中肠及肠系膜损伤或并腹膜后血肿30例，脾破裂及肠损伤7例，肝并脾破裂5例，肝、脾破裂并肠系膜、小肠损伤4例，肾挫裂及肠系膜损伤并腹膜后血肿4例，胃及肠破裂2例，其他多发损伤10例。腹部闭合性损伤并腹外多发伤39例(17.65％)，其中合并单侧或双侧肋骨骨折并血和(或)气胸9例，颅脑损伤8例，四肢骨折5例，骨盆骨折4例，颅骨

3、并四肢骨折3例，骨盆骨折并下尿道断裂2例，肺挫伤2例，颅脑损伤并骨盆骨折2例，其他4例。　　2.治疗方法　　急诊手术173例(78.28％，其中腹腔镜手术11例），保守治疗48例(21.72％)，保守治疗中48h内中转手术17例(中转率35.42％)，48h～1W内中转手术4例(中转率8.33％)，1W以上中转手术2例(中转率4.17%)。腹部手术种类包括脾切除、脾部分切除、脾修补；肝修补、不规则肝段切除；肠系膜修补；肠部分切除、肠修补；结肠造瘘；腹膜后血肿清除；胰体尾吻合、胰体尾切除；胃修补；肾部分切除、肾切除、肾修补；膀胱修补；部分肠管轻度挫伤、胃挫伤、小肠系膜

4、小血肿、肝包膜下血肿及腹膜后小血肿未做特殊处理；其他损伤给予相应修补；腹以外的多发伤由专科同时或延期作相关处理。　　结果　　本组明确腹部闭合性损伤诊断用时最短0.5h，最长79h，平均4.07h，有23例（10.41%）超过24小时获延迟诊断，其中延误诊断7例（3.17%）。手术196例中，受伤至手术时间1.5～172h，平均14.5h，首诊至手术时间1.0～168h，平均8.0h，腹腔积血量400～11000ml，平均1300ml。急诊手术173例中，受伤至手术时间1.5～75h，平均9.5h，首诊至手术时间1.0～22h，平均5.5h，腹腔积血量550～1100

5、0ml，平均1700ml。本组腹部损伤治愈192例(86.88%)，死亡23例(10.41％)，其中以腹部损伤为致命伤且延迟诊断4例。死亡病例中复合多发伤14例；腹腔单一脏器损伤肝破裂伤3例（其中术中死亡2例），脾破裂1例，肠破裂修补术后肺动脉栓塞1例；腹腔2个以上脏器损伤4例。　　讨论　　1.腹部闭合性损伤的特征　　(1)不可预料性：多数具有突然性，造成病史不清，又由于腹壁与腹腔不相通，诊断困难，如果治疗不及时，后果严重。针对这种情况，笔者体会：①重视体格检查，迅速完成重要的体格检查，判定腹腔的基本情况，这对争取宝贵的抢救时间具有重要意义。②问清损伤距来院时间非常

6、重要，伤重者损伤时间越长出血也越多，机体组织乏氧加重，容易导致重度失血性休克和感染性休克以及多脏器功能衰竭，病死率高。7　　(2)复杂性：腹部闭合性损伤常可累及腹部多个器官，也可以是腹部以外的多发伤合并腹部闭合性损伤，尤其隐蔽性腹部闭合性损伤，早期易被漏诊或延迟诊断。本组病例中合并其他部位损伤高达17.64％。分析本组情况，其复杂性常体现在：①早期伤情不明显，往往需要经过一定的时间才会有较明显的症状或体征，如空腔脏器破裂口不大或是挫伤，实质脏器包膜下破裂，损伤发生在胸廓内腹腔、腹膜后间隙和盆腔等隐匿区；②腹外其他部位的严重损伤或直观的开放性损伤，掩盖了腹部症状体征或

7、者首诊忽视了腹部情况。归纳起来，主要有如下三类，一是合并中枢神经系统损伤，患者昏迷、截瘫、休克等很易掩盖腹部表现；二是合并下胸部损伤，救治中只注意胸痛、呼吸困难等症状而忽略了腹部表现；三是合并脊柱及(或)骨盆骨折，可造成膀胱破裂、骶前静脉撕裂和（或）严重的腹膜后血肿。本组此类多发伤有很高的病死率，值得警惕。③首诊时经验、技术或条件的制约，或观察不严密或过分依赖特殊检查结果等。因这类伤情复杂严重，给腹部损伤的诊疗带来很大困难,尤其是体型肥胖者，本组腹部闭合性损伤延迟诊断23例中有16例发生在肥胖病人，值得警惕。　　(3)高危性：本组死亡23例(10.41％)，有较