胆囊结石病的临床治疗进展

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1、胆囊结石病的临床治疗进展1非手术治疗无症状的胆囊结石患者和根据欧洲内镜外科协会EAES声明(1994)中规定的存在手术风险的患者可以采取保守治疗，可给予定期复查，动态观察，亦可给予溶石、排石、体外震波碎石等方法治疗。1.1口服溶石药疗法现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种:鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(VDCA)。这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。1972年Danzinger首先应用CD(、A成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一

2、定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激结肠引起腹泻。目前此种溶石治疗还有一定的限制【3】。1.2灌注溶石法Hofmann小组于1979年发现单辛脂(Mo)为一种好的胆固醇溶解剂，进入肠道后被分解为甘油和辛酸。动物试验表明的毒素表现为在局部的刺激作用，能造成胆囊、胆管及胃肠黏膜轻度或重度炎症,黏膜溃疡等【4J。早在20世纪末己有人研究胆总管探查术后残留结石的溶解问题，以后有不少学者傲了大量的研究，发现了一些具有溶石作用的药物，将溶石药物注入到胆囊，取得了较好的疗效，但其溶石的确切效果尚待大量临床实践來证明。直到目前为止，尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安

3、全、副作用小的药物。1.3ESWL1983年布伦德尔(Brendel)和恩德斯(Enders)经动物实验体外震波对胆囊结石碎石成功，证实无严重副作用，并提出ESWL辅以溶石治疗。可以使胆囊结石病人免行胆囊切除手术。2985年索尔布奇(SauerBruch)等首先将ESWL应用于临床，8例胆囊结石和1例胆总管结石经治疗后都获得了满意的效果。近几年来国内亦有一些陕院对此开展了研究和应用，并迅速积累了相当数量的病例和经验。当然，ESWL不是对每一个胆它具有结石复发率,治疗费用昂贵,治疗适应范围严格，均属不足之处。总之，到目前为止，溶石、ESWL等方法治疗尚无关键性突破，

4、胆石一旦形成，用药物很难将结石溶解或溶化，也不容易将英排空，在排石过程中，还可诱发胆囊炎急性发作，形成继发性胆管结石或引起急性胰腺炎，因此，对无症状胆囊结石采用溶石、排石治疗应持慎重态度。2经皮经肝介入治疗・2.1经皮胆囊镜超声波碎石术在超声波引导下先做经皮胆囊穿刺,然后再扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎的结石吸出。术后胆•囊内置入气囊引流管。因本方法在临床应用时间较短，其确切效果尚待进一步观察。1.2经皮经肝胆道镜胆囊取石术木方法是先在超声波引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待1〜2周后开始扩张至胆囊的肝内窦道，并逐步增

5、粗引流导管至4〜5mm,约3~5周后，坚实的窦道已经形成。此时经过该窦道可行胆囊胆道镜检查并可用胆道镜将胆囊结石取出。但本方法在临床应用时间也是较短，其确切效果尚待进一步观察。3手术治疗有症状的胆囊结石患者应该手术治疗。1882年德国名医Langenbuch医生主张切胆的理论，创作著名的“温床学说弓I。100多年来人们尊胆囊切除术为“金标准”，目前普遍应用的手术方式有开腹胆囊切除术(OC)和腹腔镜胆囊切除术(LC)。手术入路和手术方法的选择：在EAES2006年的更新屮对此做出解释,即腹腔镜胆囊切除术可以作为有症状同时没有其他并发症的胆囊结石病的手术方法。在西方国

6、家中使用腹腔镜行胆囊切除的手术总比例为75%,在美国有78%的慢性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，中转率为6.1%。使用腹腔镜行胆囊切除术的比例在德国为72%,在澳大利亚为75%。除了对急性胆囊炎的随机对照实验,有超过40个随机对照实验在手术时间及术后卧床时间等方面对腹腔镜胆囊切除术和开腹手术及开腹小切口胆囊切除术进行了比较。小切口胆囊切除术被定义为切口长度小于8cm的开腹胆囊切除术。在实施腹腔镜胆囊切除术的第一年中，较长的手术时间是这种微创手术入路的最明显的缺点。更多的实验则发现，腹腔镜服囊切除术不仅对一般患者而且对肝硬化门静脉高压的患者同样具有住院时间短、疼痛轻

7、、恢复日常活动快、术后肺部并发症风险小等优点。但是，腹腔镜胆囊切除术的主要优点主要表现在手术后的早期恢复过程中。据McMahond等报道腹腔镜胆囊切除术的优势在手术一周后开始降低，到手术后3个月降至与开腹手术相同水平。3.1开腹胆囊切除术:德国的外科医生Langenbuch,经过多年研究,提出切除胆囊是消除其结石牛长的论点，认为胆囊切除可以根治胆石病,胆囊切除不是因为胆囊里有结石，而是因为胆囊内能生长结石，并于1882年施行世界上首例开腹胆囊切除手术，经过以后20多年的临床实践，胆囊切除手术的并发症和死亡率逐年降低，疗效逐渐提高，越来越多的胆囊结右患者得到治愈，胆

8、囊切除手术