胆囊癌的临床进展

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1、北京大学第三医院普外科侯纯升写在课前的话胆囊癌是胆道系统中常见的恶性病变，由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。经过几十年的努力，胆囊癌的手术切除率有所提高，手术死亡率明显下降，但胆囊癌恶性程度高，其预后仍不乐观。因此早期识别、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。一、胆囊癌概述胆囊癌的发病率在消化道恶性肿瘤的第6位，首次切除率低，生存期短，预后恶劣，在1994年有一篇代表性的文章，认为胆囊癌的中位生存期在6个月以内，一年生存率14%，5年生存率5%。大多数外科大夫对胆囊癌态度非常悲观。但这种情况在20世纪90年代以后，有了一

2、定的改观，尽管结果还不是非常满意，但是已经有所改善。二、胆囊癌的高危因素1.胆囊结石>3cm有研究表明胆囊癌的患者大概有70%～90%合并胆囊结石；有的研究表明在没有进行治疗的胆囊结石患者中，在20年之内，发生胆囊癌的发生率大概是0.2-0.4%；还有一个比较重要的研究结果，2.0-2.9cm结石相对危险度是2.4，>3.0cm结石相对危险度是10.1。因此在国际上有一个统一的胆囊结石的手术指标，就是胆囊结石大于3cm，即使没有症状，也建议做手术。2.胆囊腺瘤样息肉>1cm3.合并结石的胆囊息肉4.胆囊壁局限不规则增厚5.胆囊腺肌症6.胰胆管汇合异常（AP

3、BDJ）---胆胰共同通道过长（>15mm)胰胆管汇合异常，由于原癌基因的突变增加，因而它是导致癌变的一个很大因素。对于胆胰管汇合共同通道大于15mm的患者，即使胆囊没有结石，没原则上我们也要建议做胆囊切除。三、胆囊癌的Nevin分期Ⅰ期：胆囊癌只侵犯到黏膜层Ⅱ期：侵犯到肌层Ⅲ期：侵犯到全层Ⅳ期：淋巴结转移Ⅴ期：侵及临近器官或有远处转移分级：Ⅰ级：高分化；Ⅱ级：中分化；Ⅲ级：低分化。胆囊癌的Nevin分期中Ⅳ期是指（）？窗体顶端A侵及临近器官或有远处转移B侵犯到肌层C侵犯到全层D淋巴结转移窗体底端A侵及临近器官或有远处转移13%B侵犯到肌层3.5%C侵犯到

4、全层4.6%D淋巴结转移78.9%正确答案：D解析：Ⅰ期：胆囊癌只侵犯到黏膜层；Ⅲ期：侵犯到全层；Ⅳ期：淋巴结转移；Ⅳ期：淋巴结转移；Ⅴ期：侵及临近器官或有远处转移。四、胆囊癌的TNM分期这是现在运用较广的一个分期标准。如下：Tis：原位癌T1a：固有层；T1b：肌层T2：肌肉周围组织，未透浆膜，未侵及肝T3：侵透浆膜，和/或侵及肝,和/或一个临近肝外器官或组织T4：浸润门静脉主干，和/或侵及肝动脉，和/或两个以上肝外器官或组织T3:T4:累及到门静脉的主干，或肝动脉的主干以及两个或两个以上的肝外血管N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移：胆囊管周围（12

5、c）；胆总管周围（12b）；肝固有动脉周围（12a）；肝门部（12h）N2：门静脉周围（12p）；胰十二指肠后上（13a）；肝总动脉周围（8）；腹腔干周围（9）；肠系膜上动脉周围（14）M0：无远处转移M1：有远处转移从上表可以看出，肿瘤的浸润深度T跟分期有非常重要的关系，在比较早期的0、ⅠA、ⅠB、ⅡA没有淋巴结转移，然后随着浸润深度的增加，分期在增加。只要出现淋巴结转移，那么患者已经分到ⅡB里面；一旦出现T4，它的整个分期就直接跳成Ⅲ期。从上表可以看到，肿瘤的浸润深度T与淋巴结转移有非常重要的关系。T1a期几乎不发生淋巴结转移；T1b期大概有15%左右

6、的淋巴结转移发生率；T2期淋巴结转移发生率大概在50%左右；T3和T4期转移发生率可以到70%。这就提示随着深度的增加，淋巴转移的发生率增加，那么根治手术的范围应该有所调整。五、胆囊癌的血行转移途径比较多见的是通过胆囊小静脉，经胆囊床汇入到肝4b、5段的门静脉分支。如果肿瘤累及到胆囊比较大的静脉，可以直接回流到肝5、8段的门静脉分支。如何处理相对早期的胆囊癌是改善胆囊癌预后的一个重要课题。T1a期、T1b期、T2期根治性切除的手术范围是一致的吗？六、北医三院胆囊癌的临床研究（一）一般资料及结果从1990年到2005年，收集126例患者，T1期和T2期的患者

7、45例；随访率为91%，中位随访时间为39个月；合并胆囊结石为51%（23/45）。我们探讨肿瘤的浸润的深度、手术方式、肿瘤的分化程度、术后的化疗、年龄以及患者是否合并结石、是否做腹腔镜胆囊切除等等这些因素，做了一个多因素的分析。结果发现影响预后的独立性因素主要有三点，一个是肿瘤的浸润深度，这是一个危险性的因素；另外两个是手术方式及术后化疗，这是保护性因素。同时我们把相关的病例做了一个分层及复发和转移情况的分析，结果显示5年生存率，T1期是90%，T2期是44%；T2期胆囊癌根治组5年生存率可以达到58%，而单纯胆囊切除组只有22%。T2期胆囊癌使用化疗的

8、生存率有改善，由此可见，化疗对于治疗T2期胆囊癌患者，预后是有所改