原发性胆囊癌的治疗进展

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1、原发性胆囊癌的治疗进展原发性胆囊癌的治疗进展1777年Stoll首先报道了尸检发现3例服囊癌，历经二百余年的历史，尽管目前对原发性胆囊癌的早期诊断率偏低，根治性手术切除率不高，中晚期外科治疗效果较差，但较之20世纪六七十年代的水平已有提高，对胆囊癌的认识以及基础研究取得了明显进展。一、胆囊癌的手术治疗1.早期胆囊癌早期胆囊癌是指NevinI.II期或TNM分期0、I期，对此类病人以往认为仅行胆囊切除术可达治疗目的。近年研究表明，由于胆•囊壁淋巴管丰富，胆囊癌可有极早的淋巴结转移，并且早期发生肝脏转移也不少见，因而尽管

2、是早期病例，亦有根治性切除的必耍。许多学者的实践证明，对NevinI.II期病例行根治性胆囊切除术的长期生存率显著优于单纯胆囊切除术，故强调包括肝楔形切除在内的胆囊癌根治手术的重要性。目前基本认叮的看法是，术前确诊为胆•囊癌者应该做根治性的手术，因良性病变行胆.囊切除术后病理检查意外发现胆.囊癌者，如为NevinI期不必再次手术，如为Nevinll期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。临床上早期胆囊癌患者很难在术前诊断，绝大多数是在术屮冰冻或术后病理确诊，我院资料屮894例Nevin分期中早期占15.1%,

3、由于胆囊癌的恶性程度高，所以对术后发现的早期胆囊癌亦应持积极治疗态度。2.中晚期胆囊癌：因为中晚期的概念范围较大，临床常用的Nevin分期和TNM分期中包括的情况在不同病例中也有很大差别，故对此类病人不能一概而论。如有些位于肝床面的胆囊癌很早发生了肝脏浸润转移，而此时尚无淋巴结转移，这种病人按临床病理分期已属晚期，但经过根治性胆囊切除术可能取得良好效果。由于胆囊的淋巴引流途径很广，更为常见的是一些病例无肝转移，但淋巴结转移已达第三站，这吋虽然分期比前面例子早，但治疗效果却明显要差。通常所谓的扩大切除术基本是指在清扫肝

4、十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶、扩大的右半肝或肝三叶切除，仅做右半肝切除是不合适的，因为胆囊的位置在左右叶之间，胆囊癌常见的转移包括肝心内叶的直接浸润和血行转移。目前有人加做邻近的浸润转移脏器的切除，甚至加做胰头十二指肠切除术。扩大根治术主要的困难并不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度，而在于受累淋巴结的彻底性清扫，即使将肿瘤整块切除，做到切缘无癌残留，若有远处淋巴结转移，并不能称为根治术。这些手术创伤大、并发症多、病死率高，对已属晚期的癌肿患者应该谨

5、慎选择。3•无法切除的胆囊癌：胆囊癌晚期常常出现方式多样的肝转移，有些情况下无法手术切除，多见于：（1）肝内广泛转移灶。（2）转移灶过大或侵犯肝门。（3）肝转移合并其他脏器广泛转移。（4）全身状况较差，不能耐受肝切除手术。（5）合并肝硬变等。不能切除的原发性肝癌和其他肝转移癌的治疗方法同样适用于胆囊癌肝转移。主要有经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、经皮B超引导下无水酒精注射等。有吋手术中发现不能切除的胆囊癌肝转移吋，可采用动脉插管和（或）肝动脉选择结扎，也可联合应用门静脉插管化疗，放入皮下埋置式化疗泵以及术中病灶微波固

6、化、冷冻治疗等。对于合并肝门或远端胆管侵犯所致的各种梗阻性黄疸，应积极采取多种方式的引流术以减轻患者痛苦，提高牛存质量。二、胆囊癌的辅助治疗胆囊癌是一种生存期较短、病死率较高、治疗上甚为困难的恶性疾病，目前胆囊癌的整体治疗水平并不理想，5年生存率在5%以下，主要是诊断的延误问题，早期病变切除的患者均能长期存活，外科综合治疗的开展，是数十年经验的积累，是当今研究和治疗水平基础上的必然选择。1.放疗:为防止和减少局部复发，一些欧美国家积极主张放疗作为胆囊癌的辅助治疗。国内已有少数报道，认为术前放疗可略提高手术切除率,且不

7、会增加组织脆性和术中出血；术中放疗具有定位准确，减少或避免正常组织器官受放射损伤的优点，该方法对不能切除的晚期患者有一定的疗效，放疗被认为是最有希望的辅助治疗手段，放、化疗结合使用不仅可以控制全身转移，且放疗疗效可以被一些放射增敏剂如5-FU的使用而改善。冃前国内病例资料尚少，有待于不断地总结和积累经验。2.化疗：目前以5-FU为基础的化疗方案文献报道较多，但研究结果各不相同，有报道称5-FU加环己亚硝眠联合化疗的缓解率只有5%,而以5-FU为基础的联合化疗FAM（5-FU、阿霉素和丝裂霉素-C）的缓解率可达31%,

8、也有人认为5-FU及FAM、FEM（5-FU、表阿霉素和甲氨蝶吟）、FLC（5-FU、四氢叶酸和环磷酰胺）对胆囊癌的治疗无明显效果,其他联合化疗方案，如5-FU加丝裂霉素、5-FI；加丝裂霉素加四氢叶酸、5-FU加顺釦、5-FU加紫杉醇、经动脉注射5-FU加丝裂霉素等,缓解率为10%〜38%。目前正进行的胆囊癌的区域性介入化疗国内报道较少，而国