胆囊癌的治疗进展

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1、肝胆外科2009级王众学号：10660S090335胆囊癌患者的外科治疗进展胆囊癌临床并不罕见，涵盖了胆囊炎胆囊结石合并胆囊癌变、不伴有结石的原发性胆囊癌、胆囊颈(管)残留组织癌变、及近年来单独强调提出的“意外胆囊癌”等多种情况，其检出率和就诊率呈逐渐增高趋势。胆囊癌起病隐匿、恶性程度较高，但目前尚无敏感、实用的早期诊断方法，获临床诊断者多数均为中晚期，加之缺乏合理有效的综合治疗方案，其实际疗效依然欠佳。在现今条件下，重视并积极开展对胆囊癌的外科治疗、争取使病灶清除这一中心环节更趋合理、安全、和规范，可能仍然是提高胆囊癌总体治疗水平最重要的内容。目前为止，手术治疗仍然是可能

2、治愈胆囊癌的唯一有效手段，国内外很多学者的研究表明，胆囊癌根治术及扩大根治术能够有效的提升患者的术后生存率。近些年来，在国内外众多专家学者的不懈努力下，胆囊癌的外科治疗取得了很大的进步，对胆囊癌的外科治疗方法也产生了很多新的更深刻的认识，其中一些观点已经在国内外得到大部分学者的认同。现就近年来对于胆囊癌的外科治疗现状做一简单总结。一、努力实现根治性切除胆囊癌除累及胆囊本身结构之外，底体部肿瘤常侵及肝脏、结肠，颈部肿瘤可侵犯肝床、肝门胆管、胃窦十二指肠、甚至胰头区域，甚至存在胆囊癌浸润门脉分叉及肝下下腔静脉的病例，而肝门、胰周、甚至后腹膜区域(16组)淋巴结转移在NevinⅢ

3、期以上胆囊癌属常见现象；至于肝内播散、腹腔广泛种植转移等情况已超出外科治疗应该讨论的范畴。由于胆囊癌临床状态多样，实际上不存在以单一术式处理所有问题的可能性，但在病情和技术条件许可的前提下，努力实现病灶及受累结构的整块切除、完成肝门胰周区域彻底的骨骼化淋巴清扫、尽量保证各切缘及切面病理结果阴性，是外科治疗不变的原则和目标。在当前的医疗条件下，对胆囊癌施行联合肝段、半肝、肝外胆管切除，附加结肠肝曲或右半结肠切除，或联合胃窦十二指肠球部切除、甚至行肝胰十二指肠切除(Hepato—pancreatoduodenectomy，HPD)及联合受累血管切除重建等均不存在技术上的障碍，而

4、这一切均可以通过认真学习、不断积累、积极探索逐步顺利实现。胆囊癌最易累积的其他脏器便是肝脏，胆囊癌侵犯肝脏主要通过3条途径：①突破肌层直接侵犯胆囊床周围的肝实质；②通过肝内门静脉的分支侵犯肝脏Ⅳ、V段；③通过肝门附近及肝十二指肠韧带内的淋巴管侵犯肝脏Ⅳ、V段。有资料表明，胆囊癌相对较早期即可侵犯肝脏，T3、T4期胆囊癌患者中肝脏直接侵犯的比率高达80％以上。胆囊床与肝组织仅有一层结缔组织，胆囊床侧的肿瘤一旦穿过肌层很容易直接侵犯肝脏。原发肿瘤病灶为T2期胆囊癌肝转移灶最常见于胆囊床周围lcm的肝脏组织中，通常肝脏切除的范围距肿瘤边缘2cm以上即足够，而T3期及绝大多数T4期

5、患者通常需实施更大范围的肝切除术。视肿瘤侵犯肝脏的程度，手术中肝切缘一般距肿瘤2-3cm左右，将胆囊和邻近胆囊床肝脏组织整块切除。文献报道57％的T2期胆囊癌即已存在胆囊静脉的癌侵犯，而90％以上的胆囊静脉与Ⅳ、V肝段的门静脉之间存在交通支，同时有资料显示25％的T2期胆囊癌患者已经存在Ⅳ、V段的肝脏转移，这说明对部分T2期患者，进行单纯的胆囊切除是不够的，应主张进行包含胆囊床肝组织楔形切除在内的标准根治术。Ohtsuka等的研究表明胆囊癌肝转移最常见的部位是临近胆囊床的肝脏Ⅳb、V段，国内也有资料表明采用胆囊及胆囊床楔形切除术后复发的患者中62．5％首先发现肿瘤肝内转移，

6、这提示在部分行胆囊癌根治术的患者中，肝脏切除的范围仍然是不够。因此，对胆囊系膜侧T3～T4期胆囊癌，应主张扩大中肝叶切除的范围，甚至行Ⅳ肝胆外科2009级王众学号：10660S090335、V肝段切除。对位于系膜缘的胆囊癌，胆囊床切除与否可视肿瘤位置而不同。如癌灶位于胆囊颈部，肿瘤通过静脉或淋巴途径由肝门向肝内转移的概率较大，行胆囊床楔形切除十分必要。肿瘤位于胆囊底体部者，发生肝转移较晚，行足够大范围的区域淋巴结清扫是此类胆囊癌手术的重点，是否切除胆囊床肝组织并不重要。当然，综合考虑拟行术式的可行性、合理性、必要性和安全性，根据术中实际发现并参考与患方沟通的情况，在符合基本

7、医疗原则的框架内最终选择恰当的术式完成手术，应当可以被普遍接受和认可。毕竟，如何保障医疗安全和“治疗和谐”也是外科医师不容忽视的重要问题。当然，除了肝脏，肿瘤侵入十二指肠也比较常见。日本外科界推荐胰头转移或者胰管周围淋巴结浸润的T3、T4患者行胰十二指肠联合切除术。对肝十二指肠韧带无浸润且该组淋巴结镜检阴性的患者，胰十二指肠联合切除术未明显改善预后，但是对于肿瘤侵犯肝十二指肠韧带患者，胰十二指肠联合切除术能改善患者术后长期存活率。除非肿瘤淋巴结侵犯胰腺实质，胰十二指肠后的淋巴结仅作清扫而不做胰十二指肠的切除。肝十二