原发性胆囊癌早期诊断进展.doc

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1、原发性胆囊癌早期诊断进展【摘要】分析近年来关于胆囊癌诊断、治疗的文献以及相关流行病学资料可以发现，由于诊断技术的进步胆囊癌临床检出率逐年升高，但是总体诊断率仍然低下。不断发展的影像与分子生物学技术，相关癌基因与抑癌基因的深入研究是进一步提高胆囊癌早期诊断水平的重要基础。【关键词】胆囊肿瘤；诊断胆囊癌恶性程度高，预后极差，五年存活率在0～10％，早期诊断是提高疗效的重要环节，据报道国内有病理诊断的胆囊癌3922例，Nevin分期共434例，只占11.1%［1］。因此，提高早期胆囊癌和亚临床期胆囊癌的术前诊断率，是提高疗效、改善胆囊癌预后的关键。

2、目前胆囊癌变的原因还不完全清楚，熟悉胆囊癌的高危因素，可以提高早期诊断率。高危因素有：（1）50岁以上的中老年女性胆囊结石患者；（2）病程较长，胆囊结石病史在5年以上者；（3）胆囊结石患者B超提示胆囊壁有局限性增厚者；（4）胆囊结石直径大于2cm或胆囊颈部嵌顿结石；（5）胆囊结石患者，近期胆囊区疼痛变为持续性，并有明显消化功能障碍症状，消瘦乏力者；（6）单发胆囊息肉直径≥10mm或<10mm但多发者；（7）胆囊无功能、瓷化胆囊，以及发展成为瓷化胆囊的胆囊壁钙化；（8）胆胰管合流异常；（9）一些致癌物质，如甲基胆蒽。虽然近年来肿瘤的分子生

3、物学和免疫学研究进展迅速，但目前为止还没有发现胆囊癌的特异性且敏感性强的肿瘤标记物。早期病例临床症状、体征很不典型，放射学征象依旧不明显，影响胆囊癌的早期诊断、治疗和预后。1影像学诊断1.1超声检查目前对胆囊癌的早期诊断首推B超检查，常用于对胆囊癌的筛选［2］。检出的胆囊最小病变直径为2mm，能显示胆囊内隆起性病变的大小、部位、数目、内部结构以及与胆囊壁关系。凡病变大于10mm，形态不规则，基底宽，内部回声不均匀，呈单发性或合并结石且有自觉症状者应高度怀疑早期胆囊癌。B超检查时有较大程度的设备及操作者依赖因素，二者的充分结合才能减少误诊率和漏

4、诊率。B超检查的敏感性易受胃肠胀气、腹壁脂肪肥厚、胆囊充盈状态的影响，当合并有急性胆囊炎、胆囊结石时，胆囊癌往往容易漏诊。5近年来彩色多普勒超声、内镜超声的应用使得胆囊癌的诊断率有了提高。彩色多普勒超声可测及胆囊癌组织、胆囊壁的彩色血流以及动脉频谱，可与最多见的胆固醇息肉相鉴别（90%～95%的早期胆囊癌表现出息肉性病变特点）［3］，敏感性、特异性较高，还可了解门静脉和肝动脉情况。内镜超声可避免肠内积气与内容物的影响，分辨率高，成像清晰，能较好显示癌肿的浸润深度［4,5］。对微小病变确诊和良恶性鉴别诊断价值高，但对于平坦型早期胆囊癌，诊断能力

5、有所下降。同时，还可在超声引导下穿刺行细胞学检查。超声检查仍是随访胆囊病变大小最简易的手段。1.2计算机断层成像（CT）计算机断层成像的胆囊癌诊断敏感性不如B超，但其诊断正确率明显优于B超，且能提供周围浸润与淋巴结扩散范围的信息，对胆囊癌的分期诊断有参考价值。CT通过造影剂加强和薄层扫描可以在短时间内获得高清晰的扫描图像并通过任意角度轴面重建，获得高精度的三维重建图像是胆囊癌的主要诊断方法之一。经静脉胆道造影下螺旋CT可以清楚显示胆道影像，明确胆囊管汇合异常及胆胰管合流异常，后者是胆囊癌发生的高危因素之一［6］。增强螺旋CT在胆囊癌分期诊断上

6、有无创、简便、精确的优点，有利于胆囊癌的定性、定位诊断，了解病变和周围组织的关系，可用来判断有无血管受侵，有无周围组织浸润和侵犯程度，有利于手术等治疗方案的制订，预后判断。CT仿真内镜技术（CTVE）是一种无创诊断工具，它能对人体空腔脏器表面进行三维重建，获得人体腔道三维解剖结构。近几年对CTVE的研究较少，关于CTVE对胆囊癌的诊断价值还待进一步探讨［7］。1.3磁共振胆胰管造影（MRCP）胆囊癌的磁共振（MRI）表现与CT相似，但费用更贵。近年出现的磁共振胆胰管造影是一项无创性胆道影像学诊断技术，是根据胆汁含有大量水分且有较长的T2弛豫期

7、，利用MR的重T2加权技术效果突出长T2组织信号，使含有水分的胆道、胰管结构显影，能在不用造影剂、不受胆道梗阻影响的情况下获得胆、胰管系统的三维图像，且可以排除周围组织对胆道的重叠影响，磁共振胆胰管造影能获得清晰胰、胆管图像［8,9］。MRCP在胰、胆管梗阻时有很高的诊断价值。磁共振胆胰管造影可以作为胆囊癌的高危因素-胆胰管合流异常的筛检方法。MRCP对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。1.4内镜逆行胆胰管造影（ERCP）内镜逆行胆胰管造影对早期胆囊癌诊断意义并不大。5%左右的病例在ERCP检查时可见胆囊影，息肉样充盈缺损，肝总管和胆

8、总管受压移位等征象，50％病例胆囊不显影。适于肝总管或胆总管占位病变的鉴别，采集胆汁进行细胞学检查。1.5经皮肝穿刺胆管造影（PTC）应用经皮肝穿刺胆管造影对已经出