泰安市教育系统房屋安全自查情况登记表

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1、泰安市教育系统房屋安全自查情况登记表一房屋所有权人（使用人）（章）：新泰市西张庄镇高佐联小2015年5月15

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3、建筑名称教学楼房屋坐落西张庄镇前高佐村西南房屋基本悄况幢号1结构类型砖混地上总层数2建成时间建筑面积2010790（平方米）教现实际设计用途学用途教学自查情况安全隐患类型房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患梁、板、柱、墙体等丄体结构是否存在明显开裂、变形和损伤现象地基是否行不均匀沉降有无擅自加层、拆改、加大房屋荷载防雷装置是否破坏或擅自拆改电梯设施设备是否破坏或擅自拆改玻璃幕墙是否存在安全隐患是否占用和

4、堵塞消防、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅自拆除、停用是否存在安全隐患是口否7是口否7是口否7是□否〈是□否«是口否7是口否勺是口否7是口否7安全隐患具体表现填表人（签字）：联系电话：13583816516填报说明:1、“结构类型”包括：砖混、框架、钢结构等。2、“建成时间”若不明确,可填写估计时间。3、“设计用途”包括：教学楼、图书楼、电教楼、食堂等。4.请在“是否存在安全隐患”栏和应的选项中打“丿”；若选择“是”，请在下血和应栏中填写安全隐患的具体表现。泰泰安市教育系统房屋安全自查情况登记表二1=1房屋所冇权人（使用人）（章）：新泰市西张庄镇高佐联小2015年5刀15口

5、建筑名称体育器材室房屋坐落教学楼西房屋基本情况幢号2结构类型砖混地上总层数建成时间建筑面积199930（平方米）设计用途:常教学自查情况安全隐患类型房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患梁、板、柱、墙休等主体结构是否存在叨显开裂、变形和损伤现象地基是否冇不均匀沉降有无擅自加层、拆改、加大房屋荷载防雷装迸是否破坏或in口拆改电梯设施设备是否破坏或擅自拆改玻璃幕墙是否存在安全隐患是否占用和堵塞消防、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅口拆除、停用是否存在安全隐患是口否7是口否7是口否7是□否勺是□否勺是口否7是口否勺是口

6、否7是口否7安全隐患具休表现填表人（签字）：联系电话：13583816516填报说明：1、“结构类型”包括：砖混、框架、钢结构等。2、“建成时间”若不明确,可填写估计时间。3、“设计用途”包括：教学楼、图书楼、电教楼、食堂等。4、请在“是否存在安全隐患”栏相应的选项屮打“若选择“是”，请在下面相应栏屮填写安全隐患的具体表现。泰安市教育系统房屋安全自查情况登记表三房屋所有权人（使用人）（章）：新泰市西张庄镇高佐联小2015年5月15H建筑名称音美器材室房屋坐落教学楼西房屋基本情况幢号2结构类型砖混地上总层数建成时间建筑而积199940（平方米）教学自查情况安全隐患类型房屋主体结

7、构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐虑是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患梁、板、柱、墙体等主体结构是否存在明显开裂、变形和损伤现象地基是否有不均匀沉降有无擅自加层、拆改、加人房屋荷载防雷装置是否破坏或擅口拆改电梯设施设备是否破坏或擅自拆改玻璃幕墙是否存在安全隐患是否占用和堵塞消防、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅自拆除、停用是杏存在安全隐患是口否7是口否7是口否7是□否7是□否7是口否7是口否7是口否7是口否Q安全隐患具体表现填表人（签字）：联系电话：13583816516填报说明：1、“结构类型”包括：砖混、框架、钢结构等。2、“建成时间”若不明确，可填

8、写估计时间。3、“设计用途”包括：教学楼、图书楼、电教楼、食堂等。填表人（签字）:填报说明：4、请在“是否存在安全隐患”栏相应的选项中打“J”；若选择“是”，请在下而相应栏中填写安全隐患的具体表现。建筑名称科技活动室房屋坐落教学楼西房屋基木情况幢号2结构类型砖混地上总层数建成时间建筑面积199960（平方米）教学自查情况安全隐患类型房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用悄况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患梁、板、柱、墙体等主体结构是否存在明显开裂、变形和损伤现象地基是否有不均匀沉降有无擅自加层、拆改、加大房屋荷载防雷装置是否破坏或擅白拆改电梯设施设备

9、是否破坏或擅自拆改玻璃幕墙是杏存在安全隐患是否占用和堵塞消防、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅H拆除、停用是占存在安全隐患是口否7是口否7是口否7是□否7是□否7是口否7是口否勺是口否7是口否7安全隐患具体表现泰安市教育系统房屋安全自查情况登记表四房屋所有权人（使用人）（章）：新泰市西张庄镇高佐联小2015年5月15n联系电话：135838165161、“结构类型”包括：砖混、框架、钢结构等。2、“建成时间”若不明确，可填写估计时间。3、“设计用途”包括：教学楼、图书楼、电教楼、食堂等。4、请在“是否