附件2 肥城市城市房屋安全自查情况登记表

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1、附件二：海口市单栋房屋安全自查情况登记表房屋所有权人（使用人）（章）：年月日建筑名称房屋坐落（坐标）建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位产权情况房屋基本情况幢号结构类型地上总层数建成时间建筑面积设计用途现实际用途自查情况安全隐患类型房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患（如抗震设防、外部危险因素等）梁、板、柱、墙体等主体结构是否有明显开裂、变形和损伤现象地基是否有不均匀沉降有无擅自加层、拆改、加大房屋荷载防雷装置是否损坏或者擅自拆改电梯设施设备是否损坏或者擅自拆改玻璃幕墙是否存在安全隐患是否占用、堵塞消防

2、、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅自拆除、停用是否存在安全隐患□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否安全隐患的具体表现初步评定□完好房□基本完好房□一般损坏房□疑似危房□专业鉴定确认整改措施居（村）委会（单位）负责人（字）：填表人：（签字）联系电话：填表说明：1、本表由房屋安全责任人填写。2、产权情况是否有房屋所有权证。3、“结构类型”包括：木结构、砖木、砖混、框架、框架-剪力墙、钢结构等。4、“建成时间”若不明确，可填写估计时间。5、“设计用途”包括:住宅、办公、教学、医疗、文化、商业、交通、体育、厂房等。6、请在“是否存在安全隐患

3、”栏相应的选项中打“√”；若选择“是”，请在下面相应栏中填写安全隐患的具体表现。7、专业鉴定确定是指依据《条例》房屋安全责任人委托于我市备案的鉴定单位进行评级鉴定。