房屋安全自查情况登记表

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1、附件3肥城市城市房屋安全自查情况登记表房屋所有权人（使用人）（章）：赵颜小学2015年5月6日建筑名称教学楼房屋坐落房屋基本情况幢号1结构类型砖混地上总层数3建成时间2008-04-24建筑面积（平方米）1565设计用途教学现实际用途教学及教学辅助用房自查情况安全隐患类型房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患梁、板、柱、墙体等主体结构是否有明显开裂、变形和损伤现象地基是否有不均匀沉降有无擅自加层、拆改、加大房屋荷载防雷装置是否损坏或者擅自拆改电梯设施设备是否损坏或者

2、擅自拆改玻璃幕墙是否存在安全隐患是否占用、堵塞消防、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅自拆除、停用是否存在安全隐患是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√安全隐患的具体表现管区（总村）书记（签字）：村（单位）负责人（字）：肖云龙填表人：（签字）赵元荣联系电话：3798002填表说明：1、“结构类型”包括：砖混、框架、钢结构等。2、“建成时间”若不明确，可填写估计时间。3、“设计用途”包括:住宅、办公、营业、医院、教学等。4、请在“是否存在安全隐患”栏相应的选项中打“√”；若选择“是”，请在下面相

3、应栏中填写安全隐患的具体表现。附件3肥城市城市房屋安全自查情况登记表房屋所有权人（使用人）（章）：赵颜小学2015年5月6日建筑名称教室房屋坐落房屋基本情况幢号2结构类型砖混地上总层数1建成时间1997-09-01建筑面积（平方米）124设计用途教学用房现实际用途教学辅助用房自查情况安全隐患类型房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患梁、板、柱、墙体等主体结构是否有明显开裂、变形和损伤现象地基是否有不均匀沉降有无擅自加层、拆改、加大房屋荷载防雷装置是否损坏或者擅自拆改

4、电梯设施设备是否损坏或者擅自拆改玻璃幕墙是否存在安全隐患是否占用、堵塞消防、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅自拆除、停用是否存在安全隐患是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√安全隐患的具体表现管区（总村）书记（签字）：村（单位）负责人（字）：肖云龙填表人：（签字）赵元荣联系电话：3798002填表说明：1、“结构类型”包括：框架、框架、钢结构等。2、“建成时间”若不明确，可填写估计时间。3、“设计用途”包括:住宅、办公、营业、医院、教学等。4、请在“是否存在安全隐患”栏相应的选项中打“√”；

5、若选择“是”，请在下面相应栏中填写安全隐患的具体表现。附件3肥城市城市房屋安全自查情况登记表房屋所有权人（使用人）（章）：赵颜小学2015年5月6日建筑名称教室房屋坐落房屋基本情况幢号3结构类型砖混地上总层数1建成时间1999-09-01建筑面积（平方米）194设计用途教学现实际用途教学辅助用房自查情况安全隐患类型房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患梁、板、柱、墙体等主体结构是否有明显开裂、变形和损伤现象地基是否有不均匀沉降有无擅自加层、拆改、加大房屋荷载防雷装置

6、是否损坏或者擅自拆改电梯设施设备是否损坏或者擅自拆改玻璃幕墙是否存在安全隐患是否占用、堵塞消防、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅自拆除、停用是否存在安全隐患是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√安全隐患的具体表现管区（总村）书记（签字）：村（单位）负责人（字）：肖云龙填表人：（签字）赵元荣联系电话：3798002填表说明：1、“结构类型”包括：砖混、框架、钢结构等。2、“建成时间”若不明确，可填写估计时间。3、“设计用途”包括:住宅、办公、营业、医院、教学等。4、请在“是否存在安全隐患”栏相

7、应的选项中打“√”；若选择“是”，请在下面相应栏中填写安全隐患的具体表现。附件3肥城市城市房屋安全自查情况登记表房屋所有权人（使用人）（章）：赵颜小学2015年5月6日建筑名称护校室房屋坐落房屋基本情况幢号6结构类型砖混地上总层数1建成时间1991-09-01建筑面积（平方米）122设计用途行政教学办公现实际用途行政教学办公自查情况安全隐患类型房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患是否存在其他房屋安全隐患梁、板、柱、墙体等主体结构是否有明显开裂、变形和损伤现象地基是否有不均匀沉降有无擅自加

8、层、拆改、加大房屋荷载防雷装置是否损坏或者擅自拆改电梯设施设备是否损坏或者擅自拆改玻璃幕墙是否存在安全隐患是否占用、堵塞消防、疏散通道消防设施、器材是否损坏或擅自拆除、停用是否存在安全隐患是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√是□否√安全隐患的具体表