《化工储存仓库经营单位安全自查情况登记表》

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1、广州市化工储存仓库设施经营单位安全自查情况登记表单位名称单位地址主要负责人电话传真电子信箱自查日期年月日广州市安全生产监督管理局制—10—《化工储存仓库经营单位安全自查情况登记表》填写说明一、本表由化工产品更新换代储存仓库经营单位（指专业储存化工产品更新换代的单位）填写。二、《化工储存仓库经营单位安全自查情况登记表》由首页、仓储单位基本情况（表一）、储存产品（表二）、安全管理情况（表三）、安全设施运行情况（表四）组成。三、本表要用打印机打印，同时要制作电子文档。四、“储存产品”是本仓库所储存的化工产品，如果该产

2、品属危险化学品应填写其表（二）中所列内容。五、表一填写方法：1．登记单位是独立法人单位时，“法人单位基本信息”与“登记单位基本信息”栏中的相应项目的填写内容相同；登记单位是非独立法人单位时，登记单位除填写“登记单位基本信息”外，还应填写其法人单位的“法人单位基本信息”的内容。2．“单位注册名称”、“单位注册地址”和“法人代码”等应与工商等部门颁发的相关证件的内容一致。3．“单位代码”由登记办公室统一填写。4．“固定资产总值”是指填表时上年度的固定资产总值。5．“职工人数”，以登记单位劳动部门上年度报省（区、市）

3、统计局的统计数字为准。6．“作业人员人数”是指上年度从事危险化学品作业的总人数。7．“销售收入”是指填表时上年度的全部产品销售收入总额。8．“经济类型”，按“国有”、“合资”、“独资”、“股份”、“集体”、“私营”或“其它”填写。9．“安全主管人”是指本单位最高领导层中负责安全工作的负责人。—10—10．“单位值班电话”是指登记单位可供24小时联系的电话号码，可以是安全值班电话或生产调度值班电话。11．“应急咨询电话”是指化学品在流通过程中发生化学事故时可拨打的24小时应急服务电话，由生产单位提供。12．“仓库

4、平面布置及四置情况”是指登记单位仓库平面图及与周边社区相互距离的情况。13．“环境功能区”是指储存单位所处的外部环境类型，按以下类型填写：（1）工业区：指以工厂为主的工业生产区域。（2）农业区：指所处环境主要以农田、菜地、果园等农业生产为主的地区。（3）商业区：指以商业为主的地区。（4）居民区：指以居民生活为主的地区。（5）行政办公区：指以行政机关为主的地区。（6）交通枢纽区：指以铁路及公路为主的交通要道区。（7）科技文化区：指以学校、科研单位为主的地区。（8）水源保护区：指以饮用水、堤坝或渔业水源保护区为主的

5、地区。（9）文物保护区：指以风景名胜、文物保护等为主的地区。六、表二的填写方法：1．“CAS号”是美国化学文摘社对化学品的检索服务号；“UN号”是联合国《关于危险货物运输的建议书》中的危险货物编号；“剧毒物品编号”是指《剧毒品化学品目录》中的剧毒物品编号；“危规号”是《危险货物品名表》（GB12268）规定的危险货物编号。2．“储存能力”是指现有实际可以达到的储存量；“最大储量”是指储存设施的最大储存设计量。七、表三由自查单位填写并由单位负责人签名、盖公章。—10—表一储存单位基本情况法人单位基本信息单位注册名

6、称法人代码单位注册地址邮政编码经济类型固定资产总值（万元）成立时间法定代表人主要负责人自查单位基本信息单位名称成立时间单位地址单位代码邮政编码职工人数（人）危险化学品从业人数（人）安全主管人单位值班电话应急咨询电话仓库平面布置及四置情况仓库平面布置可附图东面：南面：西面：北面：固定资产总值（万元）销售收入（万元）单位所在的环境功能区—10—表二储存产品栏号项目序号123456化学品名称危规号CAS号UN号剧毒物品编号实际储量（吨）最大储量（吨）商品名化学名俗名—10—（可附页）—10—表三自查内容检查内容自查记

7、录自评结论一、证照文书1、是否有工商营业执照。2、建筑物是否有公安消防部门验收合格文件。3、是否有防雷合格证书4、特种设备是否有经检验检测合格证书。二、安全管理制度及管理组织1、是否有各级各类人员的安全管理责任制。2、是否有安全管理（包括教育培训、防火、动火、用火、检修、出入库登记、验收、发放、废弃物处理）制度。3、储存剧毒化学品的是否有剧毒化学品管理制度内容（包括剧毒化学品的登记流向和查验准购证制度等）。4、是否有安全检查（包括巡回检查、夜间和节假日值班）制度。5、仓储物品储藏养护制度是否符合国家标准《易燃易

8、爆性商品储藏养护技术条件》（GB17914-1999）、《腐蚀性商品储藏养护技术条件》（GB17915-1999）、《毒害性商品储藏养护技术条件》（GB17916-1999）。6、是否有各岗位（包括装卸、搬运、劳动保护用品的佩戴和防火花工具使用等）安全操作规程。7、是否有事故应急救援措施；构成重大危险源的，是否建立事故应急救援预案，内容一般包括：应急处理组织与职责、事故类型和原因、事故