案质控与评价体系

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1、病案质控与疾病分类1.什么是疾病分类？是根据疾病的原因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合。2.ICD是什么？InternationalClassificationofDiseases简称：ICD,中文翻译：国际疾病分类。是世界卫住组织要求各成员国在卫住统计小共同釆用的对疾病、损伤和中壽进行编码的标准分类方法。是冃前国际上通用的疾病分类方法。是将原始资料加工成为信息的重要工具。通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从而易于对数据进行贮存、

2、检索和分析，实现数字化管理。3.ICD-10是什么？目前，广泛使用的是国际疾病分类第I•次修订版，简称ICD-10.4.ICD的应用主要口显在哪些方面？住院病人病案首页；病种付费；医、教、研及管理；单病种结算/医保门诊费用结算：等级医院评审；死因证各类报表；DRGs5.ICD-9-CM-3是什么？就是美国国际疾病分类笫九版笫三卷的临床修订本。目前我国使用的最新版本是2011版，这也是ICD-9-CM-3的最总版。（手术操作分类）6.常见的ICD应用误区是什么？ICD被当做疾病命名方案，国际疾病分类是

3、分类的国际标准，也是各国进行卫生信息交流的基础。医帅巧写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICDJ0书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。7.如何正确的书写疾病诊断名称？病因+病理+解剖部位+临床表现。病发牛•的病因対分类有什么影响？疾病的病理诊断对分类有什么影响？疾病的临床表现对分类有什么影响？&怎样正确农达手术操作名称？（范围）部位+术式+入路+疾病性质。手术操作名称四个组成部分都必须同时存在吗？部位和术式是其慕本成分，也称核心轴心。手术/操作名称中的解剖部位对

4、分类有什么影响吗？手术/操作名称中的入路対分类有什么影响吗？手术/操作名称屮的疾病性质对分类有什么影响吗？9.什么是DRGs?诊断相关分组。即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。10.ICD和DRGs有什么关系？DRGs分组对于诊断填写和主耍诊断选择要求很高。在DRGs分组中，主要诊断是分组的最高棊础数据。主要诊断选择止确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很人影响。除了主要诊断选择之外，同时具他诊断、手术/

5、操作也会影响到DRGs分组。诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类体现的，是DRGs分组的主要依据。病案质量四级管理体系1.内容质控是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。一级质控（各临床科室住院医师），主要负责个人病历书写及自查整改等。二级质控（科室医疗质控小组），负责出科前病历质控工作，即病历环节质控。三级质控（病案科质控医师及整理人员），主要负责病案书写质最与完幣性检查T作。四级质控（医务处或病案管理委员会），负责抽查病案质量。病案质量管理体系山个人、科室、医院构成，采取四级

6、质控模式，共同监控病案质量。2.病案质控流程管理基木方法：即流程诊断、流程优化、流程固化。3.畅通内部沟通渠道：即使沟通：病案质控医师诊断每周终末病历存在问题直接与相关医师进行电话沟通，对较严重的问题予以即使修正。全方位沟通：病案质控医师针対某个科室病案集中反馈共性的问题，与科主任交流，取得一致意见后，山病案科组织相关人员到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训，总结经验，捉高书写质量的口的。1.评价质控结果，实施病案质量刀通报制度：每刀汇总质屋检测结果，将质控情况全院通报，对存在缺陷的乙级病历，给

7、予离岗学习，延缓晋升职称等处罚。利用病案质最管理体系实施质控工作，病案质量大幅度提高，病案内涵也得到了提高，医务人员的法律意识逐渐增强。2.17项核心制度；临床用血管理制度：1.输血示24h内应详实、准确记录输血病程记录，内容至少包括：输血指征、输血目的，输血方式，异体输血品种、ABO血型和剂量，口体输血量，输血起止吋间，输注过程观察：有无输血反应、输血反应处理•转归、输血疗效评估；术中输血的麻醉记录、手术记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致；输血护理记录至少包括异体输血的献血

8、码、品种、ABO、RHD血型、剂量，自体输血量，输血起止时间，输注过程屮有无输血反应，输血反应处理及转归等。2.输血完毕，即使保存交叉输血报告单、输血记录单等于病历中。3.医保知识介绍：更保支付类型：人头付费；病种付费；总额付费；项口付费；DRGs付费。4.基本医疗保险的三个目录，即《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》。&医保拒付相关病历的问题：历帖写不完整；违反医疗规范用药】大处方、重复检查；用药不规范；病历