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1、高血压病的药物治疗宜都市第一人民医院心内科杨泽敏2015.10.24高血压的概念、分类和诊断标准（一）高血压的概念：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。（二）分类：1.原发性高血压2.继发性高血压（三）高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的成年人即诊断为高血压。此高血压诊断必须以非药物状态下二次和（或）二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。心血管危险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中
2、危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危常用降压药的种类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）β－阻滞剂α－阻滞剂钙拮抗剂1、利尿剂●增加肾脏对盐和水的排泄，因此减少血浆容量，细胞外液容量和心输出量●相关副作用—低钾血症—高尿酸血症—高脂血症●用于如下治疗—高血压病—心力衰竭—水肿●禁忌症：痛风肾功能不全副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。噻嗪类临床推荐剂量12.5～25mg/d。分类高效利尿剂（速尿、利尿酸）中效利尿剂（双氢克尿噻、氯噻酮）低效利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶）适应人群和使用注意事项
3、主要有噻嗪类利尿药,袢利尿药和螺内酯类利尿药。噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪,其适应人群是:合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生;妊娠妇女慎用。袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。螺内酯类利尿药,如螺内酯,其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用过程中应注意高血钾。利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。利尿药类降压药物的作用缓和,服药后2～3周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药
4、物合用时能增强合用降压药物的降压效应,将来最有可能作为其他降压药物的“增敏”药使用。目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。使用利尿药应监测血钾排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生；氢氯噻嗪,在剂量超过25mg/d时效应不再增加,氢氯噻嗪12.5～25mg/d对血糖及血脂无不利影响,而每日用量超过50mg可能增加不良反应。2、ACEI●作用机制抑制ACE的作用和血管紧张素Ⅱ的形成;抑制激肽酶的作用和缓激肽的降解;降低周围血管阻力和减低血压●用于如下治疗—原发性高血压—肾性高血压—心力衰竭●相关副作用—咳嗽—体位
5、性低血压—血管神经性水肿—血钾升高●禁忌症：—高血钾—妊娠—双侧肾动脉狭窄是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。临床应用适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。迄今此类药物已有20多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。怀孕6～9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或)
6、胎儿或新生儿死亡。刺激性干咳是ACEI常见的不良反应,其发生率估计在0～44%,亚洲人群较西方人群发生率高;血管神经性水肿,发生率较低,可发生嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿。适应人群和使用注意事项ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药物。另外,噻嗪类利尿药可以预防ACEI引起的高钾血症,而ACEI则可改善利尿药引起的糖耐量减低。因此,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。“普利”系列短效：卡托普利（巯甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）长效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等3、ARB
7、●作用机制阻滞血管紧张素Ⅱ与受体结合,降低外周阻力及血容量，使血压下降。2.扩张血管，减少水钠潴留●用于如下治疗—原发性高血压—肾性高血压—心力衰竭●相关副作用—症状性低血压—肾功能损害—血管神经性水肿“沙坦”系列最早应用的是氯沙坦，以后不断开发的有缬沙坦、依贝沙坦等。适应人群和使用注意事项ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI发生咳嗽者。绝对禁忌证同ACEI类药物。2
