肌肉松弛药的临床应用教案

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1、肌肉松弛药的临床应用:节章用课应授床醉麻kb‘则3®练第曲AyxRH少$••--0用民龙使人尚4201絃年4201伽年教学要求容内握掌、、12悉熟0、一一一、152教学重点>^4hO药用松应肌床教学难点1、通过图片和表格加深感性认识，结合临床病例加深理解，动画有助机制的理解；2、提问一些思考题，尝试课堂讨论。概述5分钟肌松药在麻醉期间的应用15分钟肌松药的不良反应10分钟影响肌松药作用的因素15分钟肌松药的拮抗5分钟神经肌肉传递功能监测10分钟病例：患者，男，68岁，体重60kg,在气管插管全身麻醉下行食管癌根治术。病人一般情况可，术前血常规、心

2、电图、胸透基本正常。依次静注芬太尼0.2mg、2.5%硫喷妥钠10ml＞琥珀胆碱100mg依托病例麻醉诱导，因遇气管插管困难，10分钟后再给次静注硫喷妥钠、琥珀胆碱50mg,病人心率由62次/分骤降至30次/分。由于未备阿托品，助手急忙跑冋准备室取药。此时，病人突发心跳骤停。急忙行胸外心脏按压，应用心脏复苏药，抢救成功。肌肉松弛药简称肌松药，能松弛骨骼肌，是全麻主耍的辅助用药，主要用于全麻诱导气管插管和术中肌松维持。肌松药无镇静、麻醉和镇痛作用,因此肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须作辅助或控制呼吸，保证足够有效

3、的肺通气量。肌松药也用于ICU病房，主要用于病人自主呼吸和呼吸机之间的呼吸对抗。第一节肌松药在麻醉期间的应用一、在麻醉期间的应用（一）川于气管插管麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道，以防止反流误吸。肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。去极化肌松药琥珀胆碱（lmg/kg）静注后60s即可作气管插管，是快速诱导气管插管常用的肌松药。目前用非去极化肌松药行快速诱导气管插管有增多的趋势，如维库澳钱、罗库澳讓和阿曲库鞍等，一般非去极化肌松药快速诱导气管插管药量为ED站（95%的有效量）的2〜3倍，其中维库漠钱心血管不良反应较后两者轻微。新药罗库澳

4、镀是目前非去极化肌松药中起效最快者，接近琥珀胆碱的起效时间。（二）用于麻醉维持在全麻中使用肌松药维持肌松，提高了麻醉的安全系数，手术操作得以在良好肌松条件下进行，扩大了手术范围。麻醉维持多选用非去极化肌松药，且以中时效肌松药为主，便于术终拮抗。目前常用的有维库漠镀、罗库漠钱、阿曲库镂、泮库漠钱等。（三）用于机械通气在进行控制呼吸及辅助呼吸时，肌松药的应用可消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，降低机体代谢，有利于增加心功能和呼吸功能的储备,特别适用于长时间的大手术、开胸手术和ICU危重病人。二、肌松药的应用原则（一）呼吸管理所有肌松药对呼吸肌均有

5、程度不等的抑制，使用肌松药前必须有能力保证病人的有效通气。应用肌松药最好行气管内插管或喉罩进行辅助呼吸或控制呼吸，保证病人的呼吸通气量。术终病人必须恢复足够的通气量，能咳嗽、自行抬头，才能考虑拔出气管导管或喉罩，让病人自主呼吸。（二）起效时间与肌松强度非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药其起效时间快，如中时效的罗库漠鞍强度低，静注1.5-3.0倍ED肪量，其起效时间比等效量的维库漠镀快50%,注药后60〜90s即可行气管插管；与其相反，肌松药强度最强的多库氯鞍其起效最慢。适当加大药量可缩短起效时间，但进一步增加剂量并不相应加快

6、起效时间。（三）预注量为缩短非去极化肌松药起效时间可采用预预注法，即在麻醉诱导开始时给予气管插管剂量的肌松药前，先静注诱导剂量的1/8~1/10肌松药，数分钟后静注余下的肌松药，其起效时间可以提前，预注法一般可缩短肌松药的起效时间30〜60s。同时预注肌松药还可预防芬太尼等的胸壁肌僵。去极化肌松药琥珀胆碱静脉注射前3min也可预注5~10mg,起到自身制颤效果。（四）肌松的维持应根据手术对肌松的要求而追加肌松药，要保持手术期间绝对不动，肌颤搐要求100%抑制。欲抑制气管隆突受刺激而致的呛咳，要求强直刺激后单刺激肌颤搐计数在3以下。肌松药追加量一般

7、为初量的1/5-1/3,追加药的间隔时间可参考肌松药消除半衰期的长短、肌松监测值和病人情况来决定。吸入全麻药达一定深度时也有肌松作用，并能增强肌松药的作用，辅用硫喷妥钠、麻醉性镇痛药也可加强肌松的作用。（五）肌松药的复合应用1、琥珀胆碱与非去极化肌松药此两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。临床使用有三种情况：①诱导时为减轻琥珀胆碱的不良反应，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱。此时，必须增加琥珀胆碱用量，才能达到预期的琥珀胆碱的阻滞深度。非去极化肌松药中以氯筒箭毒碱削弱琥珀胆碱作用最大，泮库澳镀因有

8、抑制胆碱酯酶作用，使其后注射的琥珀胆碱的时间延长。②诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，则琥珀胆碱增强其后应用的非去极化