第八章肌肉松弛药的临床应用

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1、第八章肌肉松弛药的临床应用新乡医学院第三临床学院麻醉学教研室刘和平教授、主任医师引言肌肉收缩的机制肌肉收缩的机制神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程冲动→突触前膜释放乙酰胆碱→与突触后膜受体结合→突触后膜去极化→肌肉收缩神经肌肉接头囊泡乙酰胆碱接头前膜接头后膜线粒体兴奋神经轴索乙酰胆碱终板受体离子通道开放肌纤维收缩神经肌肉接头神经-肌接头（运动神经终板）Ach胆碱酯酶胆碱乙酰酶AchR肌松药拮抗药Ach+R→终板电位→肌肉收缩Ach与受体分离、水解和回收.肌松药与Ach竟争R→肌肉不收缩肌松药向突触间隙外扩散→灭活肌肉收缩运动非去极化阻滞非

2、去极化肌松药＋AchR直接阻滞传导,肌肉松弛。去极化阻滞去极化肌松药＋AchR先兴奋,肌肉收缩;后阻滞,肌肉松弛。N-MBGoudsouzianNG.ANESTHANALG,1986,65:1208.五角形胆碱能受体----突触后膜离子通道定义：作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。肌松药肌松药应用注意事项1.注意呼吸管理，辅助或控制呼吸2.用于气管内插管和术中，可避免深全麻对人体的不良影响3.无镇静、麻醉和镇痛作用,不能单独应用或病人清醒时应用1942Grifth始用箭

3、毒1949Phillips&Fusco始用琥珀胆碱1968泮库溴铵1983阿曲库铵1983维库溴铵1996罗库溴铵1996顺式阿曲库铵肌松药肌松药的应用历程肌松药的作用机制与分类肌松药的作用机制★干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：去极化肌松药非去极化肌松药非去极化类肌松药氨基甾类罗库溴铵维库溴铵潘库溴铵哌库溴铵异喹啉类箭毒苄异喹啉类阿曲库铵顺式阿曲库铵美维松两类肌松药去极化类肌松药琥珀酰胆碱去极化肌松药类作用机制去极化肌松药类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持

4、续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。去极化肌松药类作用机制⑴使突触后膜呈持续去极化状态⑵首次用药有肌颤现象⑶胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效⑷反复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞）代表药：琥珀胆碱（司可林)非去极化肌松药类作用机制非去极化肌松药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。⑴可与乙酰胆碱受体结合但无活性⑵不影响突触前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥作用⑶首次用药后无肌颤现象⑷其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗非去极化肌松药类作用机制非去极化肌松药类作用机制：代表药：筒箭毒碱潘库溴胺维库溴胺阿曲库铵现临床不用理想的

5、肌松药药效高,起效快时效短恢复迅速而完全,无蓄积作用有可靠的拮抗药无心血管副作用无组胺释放作用代谢产物无药理学活性第一节肌松药在麻醉期间的应用㈠用于气管插管暴露声门气管内插管明视下㈠用于气管插管㈠用于气管插管■选用起效快速药物■琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面积烧伤、创伤、上下运动神经元损害、恶性高热家族史病人■非去极化肌松药常用量为2-3倍ED95㈡起效时间与肌松强度非去极化肌松药:起效时间＝k×1肌松强度㈢预给量全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。㈣肌松的维持肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标手术种类

6、不同或手术部位不同，肌松强度和维持时间不同。肌松维持不应单纯依赖肌松药注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛药对肌松药的增强作用。手术种类不同或手术部位不同，肌松强度和维持时间不同。㈣肌松的维持肌松药的追加量一般为首量的1/3～1/5。肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。㈤肌松药的复合应用去极化和非去极化肌松药应用琥珀胆碱与非去极化肌松药合用减轻去极化肌松药的不良反应避免反复应用去极化肌松药后出现的Ⅱ相阻滞复合应用时注意两者的相互作用㈤肌松药的复合应用非去极化和非去极化肌松药应用前后复合应用主要受药物时效影响同时复合应用主要受化学结构影响肌松

7、药的不良反应第二节琥珀胆碱组胺释放血钾升高支气管痉挛皮肤潮红肌纤维颤搐胃内压眼内压颅内压术后肌痛恶性高热死亡非去极化肌松药组胺释放血压下降心率减慢影响肌松药作用的因素第三节影响肌松药作用的因素许多生理和病理因素可影响肌松药在体内分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效，此外术前及术中应用的许多药可以通过不同途径与肌松药产生相互作用，从而增强和减弱肌松药作用及其不良反应。影响肌松药作用的因素■药代动力学■药效动力学■药物之间相互作用药代动力学凡影响肌松药在体内分布和清除者均可影响肌松药的作用。㈠影响肌松药的药

8、代动力学★血浆蛋白★细胞外液量★肝肾功能不全凡影响肌松药在体内分布和清除者均可影响肌松药的作用影响肌松药的药代动力学■作用时间超短效：2-3min,琥珀胆碱短效：5-7min，美维松中效：10