老性血管炎治疗进展

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1、老年性血管炎治疗进展系统性血管炎(systemicvascu-litis)是一组以血管壁的炎症与坏死为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型、人小、部位及病理特点的改变而不同。系统性血管炎是风湿性疾病诊断和治疗的难点所在。口前，系统性血管炎的分类和诊断主要依据美国风湿病学会(ACR)的分类标准和Chape1Hi11会议的命名和定义。根据流行病学特点,大动脉炎发病年龄〈45岁，〈30岁发病的占90%;而川崎病和过敏性紫瘢等好发于儿童和青少年；老年人好发的系统性血管炎主要为巨细胞动脉炎(giantcellarteritis,GCA)和抗中性粒细胞胞质抗

2、体(ANCA)相关性小血管炎(ANCA-associatedvasculitis,AAV)。本文主要介绍近年来GCA和AAV的治疗进展。1GCAGCA是一种以侵犯颅动脉为主的系统性血管炎，主要影响老年人，发病年龄高峰为60〜80岁，且发病率随年龄增长1佃成倍增加，随着人口老龄化和对该疾病认识的增加，近年来,GCA的发病呈上升趋势。GCA患者血管炎最常见于主动脉弓分支血管，受累血管常呈节段性或片状分布，严重受累的血管多见于颍浅动脉、椎动脉以及眼动脉和睫后动脉，贡次为颅内动脉、颅外动脉和视网膜中央动脉，可引起颍部头痛、下颌间隙性运动障碍、视力受损和脑卒屮等临床表现。

3、具屮视力受损通常为不可逆性，60%患者町导致失明。GCA的治疗口标是控制炎症，改善患者症状，预防缺血性并发症(如视力受损等)发作。1.1糖皮质激素在确定GCA诊断Z后，应立即给予糖皮质激索初始治疗，以减少缺血性并发症的出现。初始治疗剂量通常为泼尼松30〜40mg/d,对于急性视力受损的患者，可考虑给予卬基泼尼松龙(MP)500〜1000mg/dX3冲击治疗。经过多年临床疗效观察，对大部分GCA患者，糖皮质激索可迅速缓解症状，避免视力受累进一步发展，减少失明的发牛率。但人剂量激索仅用于控制症状，症状缓解后应逐渐减量，根据临床症状和红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白

4、(CRP)等炎症指标來调节激素用量，并小剂量(5〜10mg/d)维持数刀至数年。由于GCA患者年龄较大，骨质疏松发生率高，氏期应用糖皮质激索应监测骨密度，并予以维生素D和钙治疗，以减少激素不良反应。近来，Mazlumzadeh等对27例GCA患者进行双肓对照研究，14例初始采用MP冲击治疗，13例为安慰剂对照组，3d后均采用泼尼松40mg/d序贯治疗，在36周时，MP冲击组和对照组分别有10例和2例使用泼尼松W5mg/d维持治疗(P<0.01),在78周吋,2组患者的复发次数分别为21次和37次(P<0.05)。MP冲击治疗纽上匕对照组糖皮质激素减量更快，维持治

5、疗时复发率更低。1.2病情缓解药和细胞毒药物对于难治性、激素减量易复发的GCA患者，应考虑使川病悄缓解药（DMARDs）或细胞毒药物如环磷酰胺（CTX）o近来，Mahr等对3组随机安慰剂对照研究进行荟萃分析，共有161例GCA患者，84例为甲氨喋吟（MTX）治疗组，77例为安慰剂对照组，初始大剂量糖皮质激索治疗后，给予小剂量MTX（7.5〜15mg/周）维持治疗。可以显着减少复发率，减少糖皮质激素用最，从而减少糖皮质激素引起的不良反应。而环砲素1=1前尚未发现对GCA患者有明显的疗效。CTX、疑氯唾等对用于GCA治疗，但缺少随机对照研究，CTX用量应根据患者身体

6、状况及病情而定，常用0.4g/2周，一般3~6M,病情逐渐控制后可改为4〜8周用0.6g,也可用MTX维持治疗。CTX不能耐受或肝肾功能不好者,可选用麦考酚酸酯（MMF,商品名：骁悉）1.5〜2g/d,分2次服用，一•般2〜3月病情缓解后可减量维持（0.5〜lg/d）。1.3抗血小板聚集和抗凝药物I叫顾研究显示小剂最阿司皿林通过抗血小板聚集可以冇效预防GCA的缺血性并发症发生［5］。Lee等⑹回顾分析了143例GCA患者，其中有68例在无缺血性并发症时接受阿司匹林、氯毗格雷或华法令治疗，另外75例患者未予抗血小板或抗凝治疗，2组患者分别有11例和36例患者出现视

7、力受损和脑血管事件（P〈0.01）,同时前者不増加岀血风险。因此，在无禁忌证的情况下，GCA患者推荐早期予以小剂最阿司匹林或华法令抗凝治疗，但抗凝治疗时应监测凝血状况。1.4生物制剂由于肿瘤坏死因子a（TNF-a）在颖动脉中表达增加，故临床医生考虑使用TNF牯抗剂如英夫利昔单抗（infliximab,商品名:类克）和阿达木单抗（adalimumab）治疗GCA。有报道认为英夫利昔单抗和阿达木单抗在GCA患者诱导缓解和维持治疗方面有效。但最近的一项多屮心随机对照研究显示：在糖皮质激素诱导缓解后，同安慰剂组相比较，英夫利昔单抗既不能减少GCA患者的复发率（43%比5

8、0%,P〉0.05）,也