经皮肾镜取石术微通道临床应用现状【推荐】

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1、经皮肾镜取石术微通道临床应用现状作者：周发友1,李炯明2作者单位：1.安徽省芜湖市中医医院泌尿外科安徽芜湖2•昆明医学院第二附属医院微创泌尿外科【关键词】微通道，上尿路结石，经皮肾镜取石术,并发症上尿路结石是泌尿系统常见多发病，近10年来，随着腔内泌尿外科器械的完备、术者经验的累积，微通道经皮肾镜取石(Mini-invasivepercutaneousnephrolithotomymPNL)已成为现代治疗'上尿路结石的主要方式之一。如何准确、有效、安全地建立通道是成功实施mPNL的关键。对于部分复杂性上尿路结石，如肾上盏结石、高位肾结石

2、、完全鹿角型结石等，12肋下通道难以达到满意的结石清除率，11肋间及10肋间通道可以显著提高结石清除率。由于胸部解剖关系，如何提高手术成功率、减少11肋间及10肋间通道可能产生胸膜、肺损伤等并发症一直是国内外学者研究的焦点，本文就相关研究做一综述。1经皮肾镜的发展经皮肾镜技术是一种通过"经皮肾通道”对肾脏及输尿管上段病变进行诊断和治疗的技术［1］。经皮肾镜技术的雏形出现于20世纪40年代，1976年Fernstrom和johhanson报告了经皮肾镜取右的经验，在经皮肾镜技术的基础上人们进行很多改进。1997年Jackman使用nmin

3、i—pern技术作为经皮肾镜技术的拓展。在国内,自1992年90年代吴开俊、李逊等提出经皮肾微造痿输尿管镜取石术概念后，使用14-16F的输尿管镜代替24・36的标准肾镜，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，使经皮肾镜取石术的两个重要并发症出血和损伤出现的发生率大为降低，近10年来，经过不断的完善和改进，经皮肾镜技术已成为了治疗上尿路结石的主要手段z—⑵。2mPNL通道的选择F12-F20通道定义为微通道，F24-F36通道定义为标准通道,mPNL比标准通道经皮肾镜取石(percutaneousnephrolith

4、otomyPNL)创伤小、出血少，并发症低，适应症广，常规能一期完成，缩短了住院时间［3］。了解肺及胸膜腔下界的解剖及体表投影，有助我们在选择穿刺点及路径时，特别是在肋上穿刺时，避幵肺和胸膜，从而减少气胸和胸腔积液的发生。两肺下缘的体表投影相同，在锁骨中线处与第6肋相交，腋屮线处与第8肋和交，眉胛线处与第10肋相交，再向内至第11胸椎棘突外侧约2cm处折转向上移形与后缘。小儿肺下缘的位置比成人约高1个肋骨面。胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的反折线，在腋中线处与第10肋相交，但相交在第10肋以上者两侧均为50%以上，下界后端，在肩胛线与第11肋

5、相交，最后止于第12胸椎棘突高度［4］。因此，在第12肋缘上或第12肋缘下进行经皮肾穿刺是安全的，多不会产生气胸，但有潜在风险。所以□前一致认为［4-9］：mPCN手术吋，穿刺通道的设计应以取净结石、最少的并发症为目的,目标肾盏的选择结合术前KUB+IVP及CT片等影像学检查，明确结石的位置和肾盂肾盏的结构而具体制定。选择12肋缘下或11肋间与近腋后线和肩胛线之间，酩棘以上的广泛区域，通过肾后外侧“无血管区”经肾实质进入肾集合系统建立工作通道，可有效避免直接刺入肾盂损伤肾门血管及穿刺入路偏屮时损伤肾动脉分支以及胸膜、肺等可能。肾中上盏的

6、通道，穿刺点多选择在11肋间外侧，也可在10肋间或12肋下。肾中盏穿刺方向通常近乎垂直于身体的纵轴(脊柱)，朝向肾盂、肾盏，与水平成30°-60°进针，从中盏后排肾盏入路，利于将输尿管镜向肾上盏和下盏及输尿管方向摆动。肾下盏通道的穿刺点一般选择在12肋下。因此，根据结石位置、大小及分布情况，有否流出道梗阻等，在术前设计穿刺通道方案是重要的。mPNL手术的关键是如何针对不同个体，设计、建立好安全有效的经皮肾通道，选择恰当的穿刺点，这是mPNL顺利完成的关键［4］,是提高结石取净率、减少并发症的重要前提。mPNL首选12肋下穿刺是为了避免一

7、些并发症［10］,如胸腔积液、气胸或肺、肝、脾的撕裂伤，胸膜在腋中线与第10肋相交并转向后内侧终于12肋肋颈的下方，右侧略高，而肺在腋中线与第8肋相交，在脊柱终丁第10胸椎棘突平面［ll］o虽然在腋后线附近经10肋间穿刺肾脏建立经皮肾通道有不易损伤肺脏的解剖依据［12］,但是仍有文献报道肺脏和胸膜腔损伤。Lallas等［13］发现11-12肋间穿刺有2.3%(2/87)并发肾胸腔痿，10・11肋间穿刺有6.3%(2/32)并发肾胸腔痿，总的胸膜损伤相关并发症发生率为0.87%(4/462例)，如单纯统计肋上穿刺病例，则胸膜损伤并发症发生

8、率为3.3%(4/120例)，可见，过高的穿刺入路带來胸膜损伤的几率增加[14]oHopper等用CT扫描在患者最大吸气和呼气时进行矢状面重建[15],发现呼气末进行肋间穿刺，右侧胸膜和肺损伤的发生率分别是