横切口腹膜外剖宫产30例临床体会

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1、横切口腹膜外剖宫产30例临床体会【摘要】冃的：探讨腹膜外剖宫产的临床应用价值。方法：对30例需手术的产妇采用液压分离法腹膜外剖宫产。结果：与传统的剖宫产相比较，腹膜外剖宫产宙血少，盆腔粘连少，手术时间无明显延长，产褥病发生率低，结论：除胎盘早剥、前置胎盘、先兆子宫破裂或已发牛子宫破裂的产妇外，几乎所有有剖宫产指征的产妇均可行腹膜外剖宫产，该术式腹腔粘连少、出血少、并发症少、安全可行，值得推广。【关键词】腹膜外剖宫产腹膜内剖宫产前置胎盘资料与方法2006年12月〜2009年12月将有手术指征的60例产妇分为两组,其中一组30例产妇进行腹膜内剖宫产，另一组30例产妇采用液压分离法进行腹

2、膜外剖宫产。两组均为初产妇，年龄、孕周、产程均无明显差异，两组对比，腹膜外剖宫产手术因不缝合腹膜，手术时间无明显延长，术屮出血无明显增加:均为100ml〜250ml,腹膜外剖宫产术后恢复快、进食早，术后并发症明显减少。随访6个月，几乎无术后腹痛、肠梗阻、肠粘连并发症。手术适应证：胎膜早破，有宫内感染可能，子宫下段形成好，临产、胎头已衔接，子宫口开大2~3cm最合适。手术禁忌证：①需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤，畸形子宫妊娠。子宫先兆破裂或破裂者，需紧急行剖腹手术者。②前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁者。③胎儿窘迫或需迅速娩出胎儿时。方法：手术步骤：①采用下腹正中横切口，切

3、开皮肤，皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌至腹膜外，暴露脂肪前筋膜。②在距离筋膜顶2cm中点横形切开膀胱前筋膜，向上分离至膀胱顶，向左侧分离至膀胱侧窝，见到脂肪堆，分离该处脂肪，暴露子宫下段及膀胱左侧壁，切开子宫颈前筋膜，由下至上，由外及内钝性分离脂肪及腹膜，钳断结扎左侧脐韧带。③当分离至膀胱顶部时，用钳提起膀胱顶部已分开的膀胱前筋膜及腹膜，将膀胱后壁推平。术前以左手食指进入膀胱和子宫下段的间隙，推开已分离好的腹膜缘，暴露出膀胱与腹膜结合部，左手持已备好的注射器及16号腰穿针，在其结合部进针，由下至上，由外向内边进针边推注普鲁卡因，使膀胱壁与腹膜在液体压力下分开，剪开水肿区域，将膀胱拉向

4、右侧，暴露子宫下段10〜12cm。④切开子宫下段，取出胎儿及附属物，常规缝合子宫，冲洗腹膜外间隙，将膀胱复位，缝合切口各层。讨论剖宫产若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母婴生命，且能使母女保持正常的生产功能和继续繁殖后代的能力，否则可造成远期的不良影响。随着腹膜外剖宫产术在产科的应用，其术式日异多样化，手术指征也逐渐放宽。腹膜外剖宫产术原用于有宫内感染或有潜在感染的产妇。由于术式较腹膜内子宫下段剖宫产术困难、复杂，手术开始至胎儿娩出所需的时间较长，尤其膀胱返折腹膜分离的不充分，使子宫切开不够大，高浮或深嵌的胎头，容易发生捞取胎头困难，子宫切口撕裂出血，损伤膀胱、输尿管等并发症。病

5、例选择：最好选择已临产或有先兆临产的病例，宫口开大3〜4cm者最佳，此时子宫下段形成良好，膀胱后及膀胱腹壁桥松弛,很易分离，出血很少，明显降低膀胱损伤率，30例腹膜外剖宫产术中无膀胱损伤发生。手术注意要点：①足月妊娠时，膀胱顶的体表投影位于脐耻连线的中下1/3交界处，子宫膀胱反折腹膜缘的体表投影位丁•脐耻连线的上3/4与下1/4交界处。所以腹壁切口下缘的位置太高易造成术野受限，操作困难，太低易损伤膀胱，恰到好处的位置应于耻骨联合上缘3cm处；②采用钝性撕开法分离皮下脂肪，保留了皮下血管和神经，减少了皮下组织坏死，脂肪液化及感染，切口麻木感等并发症，一次性切开膀胱前筋膜达膀胱肌层表面

6、，于膀胱与腹膜结合部注入普鲁卡因后，让组织在液体压力下分开，剪开时出血很少；③剥离膀胱侧窝时动作应轻柔，勿挫伤脂肪堆，防止剥离过深，一旦出血或炎性渗出无法流出，易形成侧窝血肿或感染，④潜行分离宫颈前筋膜吋要紧贴子宫，以免损伤子宫壁或子宫表面的血管，引起出血。术后并发症：腹膜外剖宫产是通过腹膜外进行操作的，宫腔的血液、羊水、胎粪等不进入腹腔，不致于引起腹腔内继发感染，术后病率，吸收热及腹腔粘连明显低于腹膜内剖宫产。腹腔粘连是剖宫产术的常见的远期并发症之一，腹腔粘连可以引起肠梗阻、肠粘连、坏死，盆腔慢性疼痛、继发性不孕、异位妊娠、感染等各种并发症，预防腹腔粘连的药物虽有低分了右旋糖酹、

7、透明质酸酶等，但总的来说目前还没有确实有效的方法来防止腹腔粘连的发生，故对于有产时感染的产妇，如果产程超过24小时；胎膜破裂达24小时；有6次以上的阴道检查；肛门检查达12次以上；试行阴道手术失败者；已有感染的临床症状者；如羊水三度混浊，或对大量抗菌素过敏者。选择腹膜外剖宫产，保护其完整的腹膜，防止腹腔感染尤为重要，回顾剖宫产手术，大部分可以通过腹膜外剖宫产避免一次开腹的机会。另外，对妊高征大量腹水的产妇，完整的腹膜可防止腹水中蛋白的丢失，使低蛋白血症更快恢复，由于不