85起护理不良事件分析及对策

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1、85起护理不良事件分析及对策出莹

2、饶艳华梁桂仙（昆明医学院第一附屈医院，云南，昆明，650032）【摘要】目的通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制定相应防范措施，减少不良事件提供依据。方法冋顾某三级甲等综合医院2008年〜2011年上报的85起护理不良事件，对不良事件分类、发生原因、科室分布和时间特点进行研究。结果护理不良事件前三位分别是给约错谋、跌倒/坠床、收集标木错误、药物渗漏，主要原因是查对不严、评估不足，一周内发生不良事件高峰FI期无明显差异，一天之内白班为不良事件发生的高峰，以8:00〜12:00多发。结论护士在工作屮

3、要严格执行查对制度,加强对病人的评估，管理者要加强各方面的管理，从组织系统上改善护士配置，弹性排班，完善规章制度及工作流程，同时对护士进行相关培训，捉高护士整体的风险意识水平和综合素质，切实负起防范护理不良事件的责任。【关键词】护理管理研究；安全管理；不良事件Analysisofthenursingadverseeventsbasedon85casesfromthereportingsystem/TIANYing(TheFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan.650032)[Abstra

4、ct]ObjectiveToanalyzethecausesandfeatureofnursingadverseeventsinordertoexplorethestrategiestoavoidadverseeventsandenhancepatientsafetymanagemen匸MethodsAtotalof85casesofnursingadverseeventsreportedduring2008to2011inaIIIAhospitalwereretrospectivelyanalyzedincludingthecategorization,causes,dep

5、artmentdistributionandtimedistribution.ResultsThetopthreekindsofnursingadverseeventswerewrongadministrationofmedications(n=54),fall/dropbed(n=7),wrongcollectionofspecimen(n=4)anddrugexosmosis(n=4).Themaincauseswerelaxcheck(n=58),Inadequateevaluation(n=11).Adversei作者单位：昆明医学院第一附属医院护理部，650032昆

6、明市作者简介：硕士,副主任护师，护理部副主任,E-mai1:tianyychenffiyahoo.coni,on,手机:13577096045eventswerenoobviousdifferenceduringaweek,morehappenedondayshiftduringSamto12am.ConclusionNursesshouldcheck-upandassessstrictlyintheirwork.Administratorsshouldstrengthentheirmanagement,improvestaffarrangement,reformthesch

7、edulingmodelbasedonpatientsneeds,perfectmlesandregulations,andstrengthennursetrainingtoenhancetheirriskawarenessandgeneralquality.[Keywords]NursingAdministrationResearch；SafetyManagement；AdverseEvent护理不良事件是指在护理过程屮发生的、不在计划屮、未预计到或通常不希望发主的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事

8、件山习。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及行为。如何保证患者安全和提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。木文通过对某三级甲等综合医院2008〜2011年护理系统非惩罚性自愿呈报的85起不良事件进行冋顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及捉高患者安全管理的有效措施。1资料与方法1.1资料来源2008-2011年某三级甲等综合医院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报