《诊断学基础》辅导二

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1、《诊断学基础》辅导（二）同学们，我们在第一次辅导中已经讲清楚了，本课程的重点内容就是常见症状和体症,这也是我们辅导的重点和考试的重点，所以本次辅导我想和同学们讨论的是临床上非常常见的症状一一咳嗽。主要想讨论一下咳嗽的诊断问题及讨论一个咳嗽误诊病例，希望对同学们的学习能有所帮助。一、咳嗽的病因咳嗽本身是一种生理的保护性的反射动作，通过咳嗽会将呼吸道内的分泌物（如痰）和异物等清除体外，以保证机体自身的健康；另一方面，咳嗽也为病理性，作为疾病的一种表现，特别是久咳、剧咳，对人体健康危害很大，故应及时诊断。一般病因应考虑下列因素:（一

2、）呼吸系统疾病1、感染：呼吸道感染可由细菌、病毒、支原体、立克次氏体、真菌、寄生虫等引起。2、变态反应性疾病：如过敏性鼻炎、支气管哮喘、嗜酸粒细胞增多症肺侵润、咽喉血管神经性水肿。3、肿瘤性疾病：包括鼻、咽、喉、悬雍垂、扁桃体、声带、气管、肺、胸膜及纵隔的肿瘤。4、理化因素刺激：包括异物、分泌物、冷或热空气对呼吸道粘膜的刺激，刺激性气体、烟雾、毒气的刺激，呼吸道受压迫等。（二）心血管疾病左心房增大、充血性心力衰竭、心包炎、主动脉瘤、肺栓塞、肺梗死等。（三）全身性疾病全身性疾病在病程中如累及到呼吸道吋，均可引起咳嗽，如败血症。（

3、四）神经性精神因素膈神经反射性刺激、迷走神经反射性刺激均可引起咳嗽；习惯性咳嗽及瘡病则属于神经官能症性咳嗽。（五）某些药物可引起咳嗽如卡托普利（开搏通）、依那普利（苯丁脂脯酸）等。二、咳嗽诊断步骤（一）病史的采集：特别要主要了解咳嗽的特点及伴随的症状。1、其病的急缓：急性起病多由于上呼吸道炎症、气管和支气管内异物吸入、刺激性气体吸入等引起；慢性咳嗽，多由于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等引起。2、咳嗽的节律：阵发性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、支气管结核、支气管肺癌、支气管淋巴结核及支气管淋巴转移癌；连续性咳嗽多见于慢性支

4、气管炎、支气管扩张、空洞性肺结核等。3、咳嗽的时间：晨间咳嗽多见于上呼吸道炎症、烟瘾者；昼夜咳嗽见于支气管和肺部炎症、心力衰竭者；夜间咳嗽多见于慢性左心衰、肺结核、肺癌、百日咳等。4、咳嗽的性质：干咳无痰多见于急性咽喉炎、气管炎初期、气管内异物、胸膜炎、气胸、心包炎及药物引起等；呛咳（发作性的刺激性咳嗽）可见于百tl咳、肺炎支原体肺炎、肺癌的支气管淋巴结转移等；湿性咳嗽（有痰）多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核等。5、痰的颜色、性状：黄色或淡黄色提示呼吸系统有化脓性感染；黄绿色痰见于肺部绿脓杆菌感染；红色或棕色痰

5、见于肺结核、肺脓肿、肺炎、支气管扩张、肺癌、肺梗死；粉红色泡沫痰见于急性肺水肿；铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死及坏疽；棕色痰见于心脏病引起的慢性肺淤血；黑色痰见于煤矿工人、锅炉工人、过量吸烟者；恶臭痰见于肺脓肿、支气管扩张。6、咳声：咳嗽声音嘶哑者见于声带炎症、纵隔肿瘤、肺癌；金属声咳嗽见于气管和支气管（如肿瘤压迫）；咳嗽声音低微或无声见于高度全身衰竭的患者、喉返神经麻痹者。7、伴随症状：咳嗽伴发热见于上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳嗽伴胸痛见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺癌；咳嗽伴呼吸困难见于支气管哮喘、左心衰、气胸

6、；咳嗽伴呕吐见于小儿百日咳。（二）体格检查体温、脉搏、呼吸、血压要常规检查，除此之外，对咳嗽病人要注意以下问题:1、皮肤、黏膜：口唇发纟甘见于重症哮喘、心功能不全。2、浅表淋巴结：颈部和锁骨上淋巴结肿大见于肺结核、鼻咽癌和肺癌的转移以及恶性淋巴瘤、结节病等。3、咽喉部：咽充血、扁桃体肿大者，多为咽部与扁桃体疾病。4、心肺检查：肺部有干性或湿性罗咅者，提示支气管、肺部疾病；有心脏增大、心脏杂音、心力衰竭者，提示心脏疾病；有呼吸困难、哮鸣音者，提示支气管哮喘。5、其他：有杵状指、趾者，提示肺脓肿、支气管扩张。（三）诊断性试验1、血

7、常规：白细胞升高见于呼吸道感染性疾病，嗜酸细胞增多见于嗜酸粒细胞增多症肺侵润和过敏性肺炎。2、痰液检查：（1）显微镜检查：如见屮性粒细胞及脓细胞，多为支气管扩张、肺脓肿；如见嗜酸粒细胞，见于支气管哮喘；如见淋巴细胞，见于肺结核；如找到肺吸虫卵、溶组织阿米巴滋养体或包囊、蛔虫卵等，有助于相应疾病的诊断。（2）细菌学检查（涂片、培养、动物接种等）发现致病菌，有助于感染性疾病的诊断。（3）病理学检查：找到癌细胞有助于肺癌的诊断。3、胸部X线检查：对咳嗽患者常规做胸部X透视或摄片检查，有助确定肺部病变的部位、范围、形态和性质。4、特殊

8、检查：根据病情可做胸部CT、磁共振和纤维支气管镜检查。三、诊断思维程序和线索（一）急性起病，咽干、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、发热或声咅嘶哑，体检表现咽充血、肺部检查正常，考虑上呼吸道感染。（二）急性起病，先有上感症状，后出现咳嗽、咳痰、痰量逐渐增多、发热、前胸痛,体检两肺呼吸音