初次全膝置换术的成功要素

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1、初次全膝置换术的成功要素病人选择该做就做不该做的别做！TKR的禁忌证绝对禁忌症膝关节活动性感染伸膝机制障碍相对禁忌症神经病性膝关节病骨性强直必须慎重考虑的患者不合作的患者术前不合作者，术后更不合作一旦出现并发症，他们不会记得任何术前谈话内容当心那些视觉正常却戴太阳镜的病人必须慎重考虑的患者症状与体征、影像学不符合的患者多次手术的膝关节如果6-7次手术仍没解决问题，你不能指望TKR有效涉及官司或赔偿的患者肥胖软组织覆盖差严重外周血管疾病局部因素肥胖体重指数BMI(体重／身高平方)>36发生切口、心脏、GI并发症几率升高2倍感染风险血液透析58%早期

2、并发症13%-19%深部感染81%结果差严重的多关节RA免疫抑制LiebermanJ,etal.JArthroplasty,1995SakalkaleDP.JArthroplasty,1999感染风险明显增加超过6个月未行走的病人可能永远难以恢复行走病人选择注意点病人与外科医生的期望值应当一致注意人际关系/心理问题最复杂的病人神经病性免疫抑制和血透僵直或强直多次手术肥胖不活动病人选择注意点术前准备标准X线片正位片站立位45o屈膝位侧位片髌骨轴位片下肢站立位全长片输血需要量0-800ml是否自体输血？是否自血回输？术前准备抗生素预防应用药物类型头孢类

3、首选无过敏青霉素过敏应用时间术前20min静注2g高危患者如糖尿病、类风关术前1天开始用术前准备多数需应用有时需慎用皮肤菲薄的类风关有下肢静脉血管疾病如何应用一次不超过1.5h骨水泥操作时必须用关闭切口前松止血带止血止血带缺点操作不方便解剖不精确骨水泥应用困难不用止血带优点全身避免心血管不稳定-假性容量转移避免髓腔内碎屑进入循环血管避免诱发或加剧肺栓塞或其他严重血栓性疾病神经避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病不用止血带正中直切口例外情况有原切口时尽量选用原切口有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口尽量与膝前横行切口垂直MIS手术切口？髌骨上极至胫骨结节徒

4、手或特殊切骨导块、导航切骨切口入路髌旁内侧入路膝外翻时的髌旁外侧入路股内侧肌下入路经股内侧肌入路保留还是切除？常规保留常规切除因人而异医生习惯患者病情切除PCL的手术技巧更易掌握PCL什么情况下必须用PS假体？后交叉韧带缺如、退变或损伤后交叉韧带严重挛缩膝关节屈曲挛缩超过20o类风湿关节炎PCL切骨顺序先切股骨测量切骨技术先切胫骨间隙切骨技术MIS手术技术髓内定位插入股骨髓腔的定位杆髓外定位参照股骨头体表标志股骨远端切骨什么时候必须用髓外定位？曾骨折前弓角度过大同侧THR同侧有其它装置如髓内钉股骨远端切骨常规切除标准5o6o7o外翻随病人情况而变化

5、女性、矮小体形7o外翻高大体形5o外翻膝外翻畸形3o-5o外翻股骨远端切骨LM常规切除标准8-12mm屈曲挛缩时切骨量增加软组织松解后残余屈曲挛缩每4度多切1mm使用PS假体时切骨量增加较CR假体平均增加2mm股骨远端切骨股骨假体旋转Whiteside线髌骨滑槽最低点与髁间窝中点连线Insall线上髁连线相对后髁切线3o外旋哪个更可靠？LM切骨顺序先切股骨测量切骨技术先切胫骨间隙切骨技术MIS手术技术髓内定位禁用胫骨内固定胫骨高位截骨髓外定位常用肢体肥胖者慎用胫骨切骨钻孔点偏移切骨导块安放不准确,影响力线胫骨切骨参照股骨假体与股骨假体旋转位置相对应

6、参照胫骨骨性标志假体前方中心点位于胫骨结节内侧1/3处假体过度内旋小腿外旋髌骨向外脱位倾向胫骨假体旋转度常规置换常规不置换禁忌证髌骨厚度小于20mm髌骨过小髌骨严重骨质疏松髌骨置换髌骨置换导块切骨保持切骨面与髌骨前方表面平行髌骨假体最高点放置于内侧1/3处恢复正常髌股关节活动轨迹外侧支持带松解股骨假体3度外旋股骨假体轻度外移胫骨假体轻度外移髌骨置换内外翻试验测试紧张度固定负重面假体(PFC)内侧张开1-2mm外侧张开2-3mm旋转负重面假体（LCS）内外侧张开1mm非铰链型限制性假体（CCK）内外侧张开<5mm伸膝时的紧张度？如何检查？太紧：胫骨假

7、体翘起太松：屈曲时前后抽屉试验阳性屈曲时的紧张度全骨水泥固定最常用全非骨水泥固定切骨技术要求高，较少用适用于MIS技术混合式固定股骨侧非骨水泥胫骨侧骨水泥假体固定假体底面用骨水泥假体柄短柄表面少用或不用长柄表面用骨水泥胫骨假体固定屈膝位缝合深筋膜对合良好缝合数针后做被动活动了解髌股关节活动轨迹了解膝关节自然活动度切口闭合术后1d负压引流换药（放松加压包扎、观测切口皮肤血供、观察下肢肿胀）股四头肌收缩锻炼术后2d带负压管行CPM锻炼（开始角度0-40o）股四头肌收缩锻炼下肢肿胀应用抗凝药物术后3d去除引流CPM锻炼（角度0-50o）股四头肌收缩锻炼术

8、后4dCPM锻炼（角度0-60o）股四头肌收缩锻炼靠床站立术后处理术后5-6dCPM锻炼（0-70o）股四头肌收缩锻炼双拐