血液科革兰阳性菌感染治疗策略

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1、血液科革兰阳性菌感染治疗策略血液科患者粒细胞缺乏后感染的特点合理的经验性治疗革兰阳性菌血流感染的方案达托霉素—经验性治疗革兰阳性菌血流感染的一线选择目录非感染性发热（2-6%）不明原因发热（45-50%）血培养确诊的感染（25-30%）临床诊断的感染（20-25%）注：数据收集自TexasM.D.AndersonCancerCenter厌氧菌感染（0-4%）单一G+菌感染（45-50%）多种微生物感染（25-30%）单一G-菌感染（15-20%）中性粒细胞缺少患者发热的分类粒缺患者发热后的血培养

2、结果KennethV.I.Rolston.ManagementoftheNeutropenicPatientwithFever.Springer,2011.血液科患者感染发热的特点：血培养阳性率低中性粒细胞缺乏后发热的患者，其中血培养能确诊病原菌的约占25-30%，大部分为不明原因发热，而血培养阳性结果中，G+菌至少占45-50%。112次院内感染血培养阳性率血培养阳性结果的菌种分布其中血培养多次阳性患儿6例，血培养单次阳性患儿12例。血培养检出革兰阳性菌16次(57.0％)，革兰阴性菌12次(

3、43.0％)。儿童急性白血病院内感染临床观察，中国小儿血液与肿瘤杂志，2012；17（1）：22-25回顾性研究，纳入43名急性白血病儿童的246次住院史进行分析，治疗期间存在不同程度的粒细胞减少，共发生院内感染112例，发热患儿的血培养阳性率为25%。血液科患者感染发热的特点：血培养阳性率低注：结果来自皮肤黏膜、血液和尿液的培养结果，共采集到3624例菌株。血液系统恶性肿瘤患者粒缺发热的细菌培养结果变化1.MebisJ,JansensH,etal，InfectDrugResist.2010;3

4、:53-61.2.中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南血液科患者感染发热的特点：大部分为G+菌所致3624例菌株1中，G+菌占主要部分，约53.2%，值得重视的是，我国耐药性革兰阳性菌属2引起粒缺患者感染发热呈增加趋势，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等。在一些血液病中心，MRSA的比例超过90%，甚至达到100%。中性粒细胞缺乏(OR=6.8;P=0.001)初始或复发的急性白血病(OR=5.9;P＜0.01)住院时间≥20d(OR=2.3;P=

5、0.008)年龄＞60岁(OR=1.4；P=0.04)留置导管(OR=1.7;P=0.01)糖尿病(OR=1.5;P=0.03)血液科患者感染的高危因素1.韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668.2.李佩文等.现代医院.2005;5(11):40-42.粒缺患者的感染特点：病情危重，病死率高临床表现不典型少有局部病灶表现早期确诊难感染容易扩散多为院内感染，耐药率高多重感染常用抗生素疗效差中性粒细胞缺乏是血液病患者院内感染重要危险因素NirenbergAetal.OncolNursF

6、orum.2006;33(6):1193-201.粒细胞计数越低，患者的感染发生率越高感染比例(%)粒细胞数(mm3)<100一项对急性白血病患者粒细胞计数与感染关系的研究结果。101-500501-1000>1000粒细胞缺乏粒细胞减少粒细胞计数小于100时，患者发生感染的比例最高AraokaH,BabaMetal,EurJClinMicrobiolInfectDis.2010May;29(5):605-8.P=0.004P=0.02粒细胞减少与导管相关性感染均与血液病患者死亡密切相关回顾性研

7、究，从1996年-2009年，共收集53名菌血症患者，其中有血液病者30人，接受造血干细胞移植者23人。整体死亡率为51%。存在粒细胞减少与导管相关感染的患者死亡率显著高于存活率。生物被膜的形成是心脏瓣膜/导管/植入物等感染治疗失败的重要机制生物被膜：导管相关性感染不能忽视的问题血液科患者粒细胞缺乏后感染的特点合理的经验性治疗革兰阳性菌血流感染的方案达托霉素—经验性治疗革兰阳性菌血流感染的一线选择目录体格检查：-左侧手臂PICC置管，腹股沟淋巴结肿大，肛周截石位3点方向见2*2cm肿块，触之有波

8、动感，表面见脓性分泌物，色白，发臭。实验室检查-血常规：白细胞0.2×109/L中性粒细胞15%影像学检查-胸片：肺纹理增粗，未见明显渗出。患者，男，32岁，“确诊急性粒细胞白血病3月，PICC置管后发热2天”入院问题能否确认此感染是何种革兰阳性菌？是否抓住了抗感染的时机？粒缺状态下如何选择抗生素？怀疑导管感染时除了拔管还能做什么？问题能否确认此感染是何种革兰阳性菌？12座城市采集到的MRSA比例北京36.7%广州43.9%杭州41.7%上海59.5%沈阳45.5%天津23.5%武汉31.6%西