诊断学PBL病例1-上海交通大学医学院课程

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1、诊断学PBLCASE（循环系统呼吸困难急性发作）教学目的：1、掌握循环系统常见症状呼吸困难急性发作的病因和发病机制2、掌握问诊呼吸苦难急性发作的特点和其可能的伴随症状。3、通过病例学习掌握问诊的技巧（问诊的要点）。4、掌握心脏体格检查的规范化操作和描述。5、了解呼吸困难急性发作疾病的临床表现和特征。6、了解治疗原则7、初步学会结合症状、体格检查、实验室检查和其他辅助检查进行临床诊治的思路，为进入下一阶段的学习作准备。PAGE1你是仁济医院心内科的门诊医生。李先生，男性，今年33岁。最近三个月出现

2、活动后气急，一星期前感冒后反复咳嗽，痰少色白，没有发烧，在地段医院就诊吃了些药后咳嗽较上周好转，但是晚上还是会干咳，而且近两天冋家上4楼感到比较费劲气急。QUESTION:1.从上述情况中你能找到哪些关键信息？2•你认为李先生冃前的身体状况正常吗？如果是异常的你认为主要是什么问题，出现这种情况可能原因有哪些？3•你还想进一步了解李先生的哪些信息来帮助你进一步判断（病史和体格检查）？PAGE2你问病史后得知：李先生，已未婚，是一家计算机公司的技术人员。既往体健。不抽烟不饮酒。无家族史。从小体质较差

3、，时常感冒。由于工作的关系经常在外就餐，且时常加班熬夜，几乎不参加体育锻炼。近3个月工作劳累后觉得早上赶公交车吋小跑几步就会气喘。特别是上周感冒咳嗽后，现在回家上楼也会气喘，要休息3-5分钟才会好转。而且咳嗽一直到现在都没有痊愈，吃了社区医院医生处方的抗菌素和咳嗽药水后白天倒是不太咳了，可晚上还是会有点干咳。询问病史后你又为李先生进行体格检查，发现：李先生身高：170cm,体重：80Kg,腹围80cmo血压:150/90mmHg,体温正常，全身皮肤未及皮疹皮肤破损瘀斑瘀点及出血点，口唇无发组。两

4、肺呼吸音粗对称，未及明显干湿罗音。心前区无异常隆起凹陷，心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音和额外心音。腹部体检正常。四肢脊柱正常。你给王先生开了一些初步的辅助检查，并嘱咐他等结果出來后复诊。1.通过进一步的询问病史和体格检查，有没有改变你对王先生的诊断？2.你认为对李先牛的体检全面吗，有什么要补做吗1.为了明确你的诊断，下一步你还想为王先生做哪些辅助检查？PAGE3李先生带着所有检查结果再次来的心内科门诊，检查结果早出来了，可是工作太忙一直没空复诊。但是最近一周晩上咳得越来越厉害,而且3天前开

5、始出现足背的浮肿，但是肿得不厉害，昨天晚上半夜突然开始剧烈咳嗽而且咳出的痰中竟然带有少量血丝，而且今晨称体重发现瘦了3公斤，他非常害怕所以今天特地请假来看病。具体检查结果如下:常规心电图：心率61次/分，正常范围。胸片：两肺纹理增多，伴少许条索影,心影及两肺门影增大。肌钙蛋白测定：阴性。BNP:1110pg/ml血脂测定：甘油三酯3.8mmol/L总胆固醇5.8mmol/L高密度脂蛋白0.7mmol/L低密度脂蛋白4.4mmol/L空腹血糖:全血分析:7.8mmol/LoWBC8.2X109/L

6、RBC5.49X1012/LPLT118X109/L心脏彩超：1、全心扩大；2、左室壁收缩活动普遍减弱；3、中度二闭、三闭；4、EF：28.3%你再次为王先生进行体检新的发现如下：两肺底少量细湿音，颈静脉充盈，肝颈冋流征可疑阳性，双下肢浮肿（+）,心率110次/分,律不齐，每分钟早搏2—3次，可及奔马律，心浊音界向左下扩大。QUESTION:1.从李先生的辅助检查结果和再次体检中你发现了什么？现在你对王先生的诊断是什么？2.有那些疾病可以引起气喘？肺源性气促和心源性的气促从病程演变，体格检查及辅

7、助检查上有哪些区别？3.心力衰竭的分类有那些？心功能分级标准如何？李先生属于哪一型？心功能几级？4.你认为现在该为王先生制定何种治疗方案？王先生还要进一步检查吗?PAGE1病房医生对李先生进行了24小时心电血压监护，低盐低脂糖尿病饮食，并予以速尿20mg和西地兰0.4mg缓慢静注，半小时后气促好转。长期医嘱给予地高辛0.125mg,qd；双氢克尿塞25mg,tid；氨休舒通20mg,tidoQUESTION:1.请说说以上治疗的理论依据（生化和药理学机制）？2.以上治疗有何循证医学依据？PAGE

8、22月后李先生再次来到心内科门诊复诊。他告诉专科医生最近没有明显气促发作，但是近2天出现了短暂的心慌，就诊当天较为严重,他想知道这是为什么，这是否是药物引起的副作用，是否要继续用药。QUESTION:1.你如何来回答王先生的问题？2.你还有什么注意事项要告诉李先生？PAGE3一年后李先生在感冒后再次出现气促，立即在家属陪伴下到仁济医院就诊，在候诊过程中李先生突然感到心慌加重，脸色苍白，随后出现神志不清，四肢抽搐，医生立即进行抢救，5分钟后李先生酮转,送入病房进行进一步治疗。家属对李先生的病情变化