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1、小儿紫瘢性肾炎治疗新进展小儿紫瘢性肾炎治疗新进展文章编号:1009-5519(2008)09-1343-02中图分类号:R72文献标识码:A紫瘢性肾炎(HSPN)是继发于过敏性紫瘢(HSP)的肾炎。是小儿常见的肾病,也是过敏性紫瘢常见和严重的并发症。小儿HSPN的治疗方法和药物繁多,应根据临床表现和病理类型进行辨证治疗。本文对此作一综述。1肾上腺皮质激素由于对HSPN的肾损害评价不一,存在很大争议。故使用激素应注意适应证,对于尿蛋白轻度改变(镜下血尿、轻微尿蛋白),肾功能正常,肾活检呈轻微改变或局灶
2、性增生改变者,应用激索不能改变其预后和病程,不主张应用皮质激素,可予对症治疗加强随访观察。临床表现为急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎,病理改变为系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性大细胞新月体或呈膜增生性肾炎,主张皮质激素治疗。同时,当出现关节痛、腹痛十分严重时应使用激索予以治疗。一般剂量为:氢化可的松5〜7mg/(kg・d)加葡萄糖溶液静脉滴注[1]。强的松1.5-2mg/(kg-d),病程2〜3月。甲基强的松龙10-30mg/(kg・d),静脉冲击治疗每日或隔日1次,3次为1疗程,后改为强的松1.
3、5〜2mg/(kg・d)维持,逐渐减量至停用o严重胃肠道出血患儿应使用甲基泼尼松龙(MP)冲击治疗⑵。2免疫抑制剂一般常与皮质激素联合使用,单独应用效果不佳。适用于经一般治疗无效肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎,特别是对有明显新刀体形成合并肾功能不全、高血压、少尿的肾病综合征[3]。目前常用者多为环磷酰胺(CTX)o用法:2~3mg/(kg-d),口服或静脉滴注,病程8〜12周,口服最大量不超过200〜250mg/(kg・d),静脉滴注总量150mg/kgo其它制剂和剂量有:(1)硫醴卩票吟:2~
4、3mg/(kg・d),分2〜3次口服,疗程3个月。(2)苯丁酸氮芥:0.2mg/kg口服,疗程小于8周。(3)长春新碱:每次1.4mg/m2,最大量每次不超过2mg,3〜7天1次,尿蛋口转阴后每周1次,10次为1疗程。(4)环孑何素A:6〜8mg/(kg■d)或100~150mg/m2,同吋监测浓度调整剂量,疗程2〜6月。(5)來氟米特:为一种特异性强、疗效好、安全、不良反应少的新型免疫抑制剂,儿童30mg/d,用3天Z后20mg/d,用7天后10mg/d维持。(6)霉酚酸酯(MMF,商品名:骁悉)
5、冃前,MMF治疗肾小球疾病的剂量和使用时间尚无统一标准,国内成人MMF起始剂量为210g/d,连续应用6个刀后减量至115g/d,继续服用6个月后减量至110g/d,再服用1年,总疗程为2年。IISPN存在着免疫功能紊乱[4],T细胞膜蛋白CD40配体的高表达,促进B细胞表面CD40分子表达,进而触发B细胞过度增殖,活化和合成免疫球蛋白(Ig)和自身抗体。同吋Th2类细胞活化使IgA、IgE水平增高,尤其是IgA,形成IgA免疫复合物而致病,因此寻求免疫调节功能的药物是今后努力的方向。3血管扩张剂目
6、前临床通常使用的钙通道阻滞剂,能减轻血管炎木身及激素引起的血管痉挛,并有抑制血小板聚集作用。常用纱物有心痛定0.25mg/(kg・d),最大量为1mg/(kg・d),但其疗效尚无确切结论。4血小板抑制剂IISPN是一种坏死性血管炎,存在血管内皮细胞生成PGI2减少,血小板生成TXA2增加,以致PGI2和TXA2平衡失调,血管强烈收缩及血小板聚集性增加,故治疗HSPN时使用血小板抑制剂是必要的。虽然某些药物在试用阶段,但有一定的效果和前景[3]。5抗凝剂IISPN的抗凝治疗H益受到重视。对高凝状态目前
7、尚无统一标准。有作者认为⑸:血浆蛋白<20g/L,血浆纤维蛋白浓度>6g/L,抗凝血酶原浓度〈70%或(和)D-二聚体浓度〉1g/L,可作为高凝状态的诊断标准,应考虑抗凝治疗。常用的有肝素、蝮蛇抗栓酶、尿激酶、潘&丁、复方丹参等。最近使用那屈肝素钙(nadroparincalcium)皮下注射0.3~0.4ml,每天1〜2次,持续7~10天。当肌肝清除率<20mg/min时,剂量减半,有利于肾病早期缓解,而且出血倾向小[6]o尿激酶一般剂量为1000-1500U/(kg-d)静脉滴注,14天为1疗程
8、,重症HSPN可应用尿激酶静脉冲击疗法,剂量为每次2500^3000U/kgo对反复型IISPN,刘氏等[7]在常规治疗基础上加用肝素1mg/(kg・d),连用7〜14天并用蝮蛇抗栓酶0.01〜0.02U/(kg■d),连用7天,用药期内监测出凝血时间,结果患儿在水肿、血尿消失,尿蛋口减少时间明显缩短,并可降低复发比例。抗凝治疗不仅对IISPN有辅助治疗作用,而且还有预防HSPN发生的作用。何氏[8]等对119例IISP患儿应用小剂量肝素钙10U/kg,皮下注射,每天