气管肿瘤的外科治疗

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1、气管肿瘤的外科治疗概述第一节气管是一通气管道结构，上至喉部，卜•至双侧主支气管。其结构是由一系列软骨，间以纤维平滑肌构成其前壁和两侧壁；气管自环状软骨下缘至隆凸部顶端，全长为10-13厘米。气管全长布以软骨环20-22个，呈“C”字型。其后壁侧为膜样纤维平滑肌所组成。气管肿瘤在临床病例屮相对较为少见，约占呼吸系统肿瘤的0.5・1%。气管原发性肿瘤人多发生于粘膜上皮和腺体，以恶性者占多数。其病理类型主要有鳞状上皮癌、腺样囊性癌、类癌、粘膜表皮样癌、腺癌、小细胞癌、肉瘤和腺瘤等。而良性肿瘤中以纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、毛细血管瘤、息肉和淋巴管瘤等较为多见。儿童的气管肿

2、瘤以良性居多，约占90%o原发性恶性气管肿瘤中，鳞状细胞癌最为常见。男性多于女性，平均年龄为50岁。患者多有长年吸烟史，肿瘤好发于气管的側后壁，多突向腔内并向管壁侵润，表面糜烂潰破呈菜花样，或呈潰疡性病变。伴有出血、坏死。气管鳞状上皮细胞癌的恶性程度较高，约有1/3的病例在明确诊断前已有纵隔和肺的侵犯或转移，手术往往难以根治。气管腺样囊性癌，加低度恶性肿瘤。该类肿瘤约占气管恶性肿瘤的30%-40%,起源于粘膜上皮。腺样囊性癌质地校硬，表面光滑,肿瘤呈内生性生长，粘膜卜侵润范围广范。肿瘤向深面可破坏气管软骨并直接侵及纵隔，较少转移，术后复发率较高。继发性的气管肿瘤最

3、多见的是气管周围组织或邻近器官的恶性艸瘤直接侵及气管，造成气管壁的破坏或直接侵入管腔内造成气道梗阻。极少见的是其它部位的恶性肿瘤经血道或淋巴道转移至气管粘膜下形成气管内转移瘤。继发性气管肿瘤來源较常见的疾病有食管癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、结肠癌等。食管癌侵犯气管最为常见。食管颈段与上胸段和气管后壁膜部紧密连接，此部位的食管癌最常累及气管，轻者可以压迫气管壁造成气管狭窄，重者肿瘤可侵入气管腔。临床上可用纤维支气管镜加以明确。帅癌是沿支气管粘膜上缘侵及气管，常累及气管下段隆凸附近；另一•种为肺癌转移至气管旁或纵隔的肿人淋巴结圧迫侵犯气管。手术切除较困难，予后较差。甲

4、状腺癌不论是滤泡状或乳头状癌均可发生局限性受侵，多侵犯气管前壁或侧壁。川状腺癌可以由原发癌直接侵入气管，也可以由颈部软组织的复发瘤侵入或颈淋巴结内的转移癌累及。第二节气管肿瘤的临床表现及诊断气管肿瘤患者的临床症状出现的时间不一，大多数病人症状出现较晩。早期以咳嗽为主诉，随着肿瘤的不断增长，患者逐渐表现出气急，呼吸困难，在肿瘤占据气管腔2/3以上时，可以出现紫纽，呼吸三凹症状。气管肿瘤患者的咳嗽常常为干咳，呈刺激性，伴有少量的血性痰，有些患者表现出哮喘症状，临床上须加以鉴别。个别病人可以随体位的改变呼吸困难症状有所减轻。当患者出现声音嘶哑症状时，说明病程已属晩期，提

5、示一侧喉返神经已被累及，肿瘤有外侵现象。长期的刺激性干咳伴有进行性加重的呼吸困难，是诊断气管肿瘤的重要依据。X线胸片是常规检查手段，但是，胸部X线平片常常会因纵隔的软组织、人血管以及脊稚阴影的重叠而无法看清气管内的病变。气管腔内出现软组织阴影首先要考虑气管肿瘤的可能，气管断层片是一简便易行的方法。支气管镜检查是明确气管肿瘤的必要手段，不但能直接观察到肿瘤的形态、质地和范I韦I,而且还能够进行活体组织标本的采集，明确诊断，对治疗方法的制眾有较大的帮助。纤维支气管镜检查能够帮助和引导气管插管越过肿瘤阻塞的部位，获得良好的通气。痰脱落细胞的检杳对明确肿瘤的细胞类型有所帮

6、助，但阳性率较低。对于那些与食管关系密切的气管肿瘤，术前应进行食管造影或纤维食管镜检查，以帮助了解与食管的关系，确定手术切除的范用I,尤其是肿瘤生长在气管后壁者，食管的嫦动障碍或僵硬，应考虑肿瘤已侵及食管的可能。口前的颈胸部CT核磁共振，能够在横断面更加清楚的了解到气管肿瘤的大小、长度以及外侵的程度，对手术方案的制定极为重要。第三节手术适应证气管肿瘤的治疗是以手术治疗为主，一但明确诊断，首先应考虑手术治疗。由于气管切除的长度受到一定的限制，在冃前的条件下，手术治疗尚限制在允许切除的一定范围内。手术切除病例的选择，主要是取决于能否彻底切除，以及切除后能否维持呼吸道的

7、通畅。肿瘤外侵明显、病变较长若，不应列为手术的禁忌症。腺样囊性癌虽然病程较长，但手术切除后较易复发，放疗效果不佳。甲状腺肿瘤侵犯气管者，原则上应一并切除并进行颈部淋巴结清扫。气管肿痫侵犯食管或食管肿瘤侵犯气管者，由于手术的彻底性欠佳，应慎重考虑。在气管出现严重的梗阻时，应及早手术切除，解除梗阻，保持呼吸道通畅。对于气管肿瘤过长,无法切除的病例，可以行气管内置管或激光治疗，以缓解梗阻症状，辅以放射治疗，延长生命，改善生活质量。气管肿瘤远处转移应例为手术禁忌，对于声音嘶哑，轻度上腔静脉梗阻的患者，不应例为禁忌症，争取手术切除。对于长段气管切除后缺损的修补、重建，戸前，

8、所用替代材