临床科室相关条款检查表

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1、时间:条款序号科检查表检查组成员:条款的性质结果完成时间整改情况3.1.1对就诊患者施彳亍唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保E、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、

2、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。3.1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对制度”，至少同吋使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对止确的患者实施止确的操作。（★）[Cl1.有标本采集、给药.输血或血制品.发放特殊饮食.诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对吋应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2•至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号.床号

3、等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1•各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3・3・2有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。[C]1.有手术部位识别标示相关制度与流程。2•对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标

4、记。3.对标记方法、标记颜色.标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C",并职能部门对上述工作进行督导、检査、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B并涉及双侧、多重结构、多平而手术者手术标记执行率100%o3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）[C]1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。手术安全核查项冃填写完整。【B】符合“C”，并

5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进I11▲对手术侧或部位有规范统一的标记。3.对标记方法、标记颜色.标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C",并职能部门对上述工作进行督导、检査、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B并涉及双侧、多重结构、多平而手术者手术标记执行率100%o3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）[C]1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流

6、程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。手术安全核查项冃填写完整。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进I11▲对手术侧或部位有规范统一的标记。3.对标记方法、标记颜色.标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C",并职能部门对上述工作进行督导、检査、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B并涉及双侧、多重结构、多平而手术者手术标记执行率100%o3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手

7、术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）[C]1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。手术安全核查项冃填写完整。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进I11▲【A】符合“B”，并手术核查、手术风险评估执行率100%o3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3・6・1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。[C]1.有临床危急值报告制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室

8、、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度.工作流程及项目表。【A】符合“B”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（