临床药师参与肿瘤内科工作实践探讨

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1、临床药师参与肿瘤内科工作实践探讨［摘要］本研究通过介绍肿瘤内科临床药师在临床实践中遇到的实际案例，如抗菌药物的合理应用、癌痛规范化治疗、治疗方案的制订、不良反应的药学监护及用药教育等，探讨临床药师开展药学服务的工作模式和切入点。［关键词］临床药师；肿瘤；工作实践［中图分类号］R192.8［文献标识码］B［文章编号］1674-4721(2014)11(b)-0169-04随着我国临床药学工作的广泛开展，临床药师作为药物治疗的专家，应积极参与临床药学实践，发现并解决潜在或实际发生的用药问题，为患者和医务人员提供客观、循证的药物治疗信息和建议，使药物治疗更加合理［1］。肿瘤内

2、科因病种较多、治疗方案及用药种类复杂，药物毒副作用极大,是临床药师工作的重点。笔者有幸参加了原卫生部临床药师培训基地肿瘤专业的培训，现将过去1年在肿瘤内科的工作实践总结如下。1抗菌药物的合理应用患者，男，77岁，因''颌下腺癌肺转移2周期化疗后7d,发热伴白细胞减少3d”于2013年12月1日入院。2013年11月1日开始给予TP+西妥昔单抗治疗2周期，具体为：多西他赛60mg第1天，40mg第8天+顺铀40mg第1〜3天+西妥昔单抗600mg第5天，400mg第13天。3d前患者感乏力，查血常规示:WBC1.1X109/L,给予粒细胞刺激因子治疗。入院查体：患者食纳差

3、，伴发热，体温最高达38.8°C,复查血常规示：WBC0.86X109/L,NEUT#0.44X109/L,PCT：8.02ng/mlo入院诊断为：继发性粒细胞减少症；双肺肺炎；败血症;左颌下腺腺样囊性癌术后肺转移。12月2日给予粒细胞刺激因子200Pg,1次/d，重组人血小板生成素15000U,1次/d,经验性给予左氧氟沙星0.4g,1次/d,抗感染治疗。12月4日患者右肺可闻及少量湿性❷音，痰涂片示：真菌胞子+++/油镜视野、真菌菌丝+/油镜视野。PCT8.97ng/ml,复查血常规：WBC0.70X109/L,NEUT#0.39X109/L。临床药师建议使用哌拉西

4、林/他哩巴坦4.5g,每8小时1次，联合氟康哩，首次给予负荷剂量0.4g1次/d,医师采纳了建议，停用左氧氟沙星。12月5日痰涂片示：真菌胞子+/油镜，真菌菌丝+/油镜;WBC11.96X109/L,NEUT#11.7X109/L,PCT3.49ng/ml,细菌培养结果提示：阴沟肠杆菌阴沟亚种、痰培养产气肠杆菌，对哌拉西林/他哇巴坦、碳青霉烯类药物敏感。12月6日真菌培养：白色念珠菌，对伏立康口坐敏感,PCT1.68ng/ml,WBC19X109/L,NEUT#18X109/L,医师给予氟康口坐剂量加倍，临床药师在查房中发现问题后及时建议调整氟康呢为伏立康哇，医师采纳。

5、12月8日患者肺部湿❷音范围缩小，体温36.5°C,PCT0.36ng/ml,WBC9.42X109/L,NEUTW8.1X109/L,ALT98.8U/L,AST88.2U/L,给予还原性谷胱甘肽保肝治疗。12月10日患者PCT<0.05ng/ml,血象、ALT、AST恢复正常，细菌及真菌培养阴性，停用抗菌药物，出院。患者化疗后出现粒缺症伴发热，医师经验性使用左氧氟沙星抗感染治疗，临床药师在查阅文献资料后认为选择左氧氟沙星不妥，左氧氟沙星、环丙沙星等喳诺酮类药物常用于中性粒细胞缺乏高危患者的预防性治疗。患者为粒缺症伴发热的感染治疗，应静脉给予可覆盖铜绿假单胞菌及其他严

6、重革兰氏阴性菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌B内酰胺类药物，包括哌拉西林/他口坐巴坦、碳青霉烯类、头胞哌酮/舒巴坦、头胞毗月亏或头胞他定［2］。患者真菌培养为白色念珠菌对伏立康13坐敏感，对氟康口坐不敏感，医师给予氟康哇剂量加倍，临床药师认为继续加倍剂量可导致真菌耐药并延长患者病程，建议选用伏立康呢，医师采纳，患者感染得到控制。临床药师通过协助医师共同参与患者抗感染治疗，提供专业化的用药建议，促进了抗菌药物的合理应用，体现了临床药师的价值。2癌痛规范化治疗患者，男，69岁，因“确诊左肺小细胞肺癌近1个月余,2周期化疗后3周”入院。患者于2014年3月5日开始行E

7、P方案化疗2周期，具体用药为：依托泊昔lOOmg第1〜3天，顺钳40mg第1〜3天。入院诊断：左肺小细胞肺癌，肝转移，骨转移。入院后临床药师协助医师对患者进行疼痛评估NRS评分7分，患者入院前使用盐酸務考酮缓释片20mg,每12小时1次，用药依从性很差，疼痛控制差，严重影响了睡眠，疼痛性质为骨痛，定期给予伊班麟酸治疗后疼痛程度有所缓解。患者NRS评分7〜10分重度疼痛，剂量滴定增加幅度为50%〜100%,故给予盐酸軽考酮缓释片30mg,每12小时1次［3］。次日，患者NRS评分仍为7分，盐酸務考酮缓释片日剂量应增至90〜120mg。说明书