临床药师参与心内科查房的实践和体会.doc

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1、临床药师参与心内科查房的实践和体会摘要：目的探讨临床药师参与心内科查房的实践和体会，为临床药师在心内科开展药学服务提供参考。方法对临床药师在心内科开展药学服务实践的内容和方法进行总结分析。结果临床药师在心内科查房过程中，积极参与药物治疗，提高了患者的用药依从性，减少了药品不良反应的发生，保证了用药安全，有效。结论临床药师深入临床，参与医学杳房，开展药学服务实践，对促进合理用药起到积极作用。关键词：临床药师；心内科；查房临床药师深入临床，参与临床查房，是促进合理用药，保障医疗安全的需求，更是临床药师的

2、职责所在。《医疗机构药事管理规定》中就明确指出，药师的工作职责包括开展药学查房，参与临床药物治疗；参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治等。现将我院临床药师参与心内科查房工作的实践和体会总结如下。1查房前的准备1.1了解心内科疾病的特点我院心内科主要病种有心力衰竭、心律失常、高血压病、冠心病等，大多患者年龄偏大，常常合并糖尿病、脑梗赛、慢性阻塞性肺病等多种疾病，治疗比较复杂，所以必须熟悉内科疾病相关的医学知识，尽快掌握一些必要的医学基础知识，有助于与医生、护士的沟通。1.2熟悉心内科常用

3、药物心内科常用药物包括抗心律失常药、抗高血压药、利尿药、抗心功能不全药及抗凝药、抗动脉粥样硬化药等。由于患者通常年龄偏大，常合并糖尿病、肺部感染等疾病，常需同时使用多种药物，所以不但要掌握各类药品的商品名、通用名、规格、用法与用量，还必须对药物的药动学参数、不良反应、药物间相互作用和注意事项等有所了解。2查房方法3次/w参与查房，查房当日上午参与心内科的交班，对危重患者及出入院患者的情况有所了解，然后固定跟随一组医师开始查房。查房过程中,与医生一起巡视患者，观察每个患者病情，重点关注用药疗效及不良反

4、应情况，做好查房记录。查房结束后，对医生提出的咨询、用药中存在的疑问可通过查阅资料、与医生讨论交流的方式予以解决。3参与临床实践内容3.1参与临床药物治疗病例1,患者，男，72岁，因〃反复胸闷、心悸、气喘10余年，无明显诱因再发伴头昏、咳嗽〃入院，诊断：冠心病心功能III级，慢性阻塞性肺病急性加重期。予扩冠、改善心肌供血、抗感染等对症支持治疗。经上述方案治疗10d,患者感胸闷、心慌较前缓解，但气喘、咳嗽、咳痰改善不明显。医生提出疑问：抗感染效果不佳，可否增加抗菌药物用药频次，提高血药浓度，增强疗效？

5、笔者查阅病历发现，该患者入院时白细胞：18.3*109.1-1,体温：38.9°C,中性粒细胞比率：84.9%,予头泡哌酮/舒巴坦4.0g,ivgtt,bid,抗感染，痰培养示无细菌生长。我院目前使用的头胞哌酮/舒巳坦每瓶2.0g,其中含头泡哌酮1.0g与舒巳坦1.0g,其说明书用法用量示：每12h给药一次，且舒巴坦每日推荐最大剂量为4.0g。笔者认为：患者目前使用头泡哌酮/舒巴坦的用法用量合理,舒巴坦已达推荐最大日剂量，不必增加用药频次。COPD急性发作期以革兰阴性菌感染多见［1］，之前患者已接受

6、头泡哌酮/舒巳坦抗感染治疗10d,效果不佳，故建议联用氟喳诺酮类抗感染。医生采纳笔者建议，2d后该患者转呼吸科进一步诊治。病例2,患者，女，81岁，因〃胸闷、心悸、时有心前区压榨样疼痛10余天〃入院，诊断：冠心病心绞痛心功能III级，高血压3级（极高危组）,2型糖尿病。入院后予硫酸氢氯毗格雷、阿司匹林抗血小板治疗，同时予奥美拉哇预防胃肠道溃疡和出血。笔者指出：氯毗格雷为前体药物，需在体内转化成活性代谢产物后才有效，而奥美拉哇对肝药酶（CYP2C19）的抑制作用较强，可抑制氯毗格雷在体内转化为活性代谢

7、产物，降低氯毗格雷的疗效。但不同的质子泵抑制剂抑制肝药酶（CYP2C19）的程度不同，泮托拉哩对肝药酶（CYP2C19）的抑制作用较小［2］,因此建议使用泮托拉哩,医生采纳。3.2药物不良反应监测药物不良反应监测是临床药师的工作内容之一。心内科常用药物的不良反应较多，常见的有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）引起的干咳；钙离子阻断剂引起的踝部水肿；地高辛引起的中毒反应等。查房中，密切关注患者用药前后的反应和变化，可以及时发现药品不良反应，有效减少药品不良反应漏报或不报现象，保证患者用药安全。3.3患

8、者用药教育查房中，笔者主要针对高血压、冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病等疾病进行用药教育,向患者着重介绍药物的作用、正确的服药时间、不史反应等。如指导患者：辛伐他汀宜在晚间服用，因该药通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶，而抑制内源性胆固醇的合成，由于胆固醇的合成主要在夜间，所以晚上给药比白天给药更有效［3］；单硝酸异山梨酯常有头痛头胀的不良反应，因其不但扩张冠状动脉还扩张脑部血管，瞩患者一旦发生上述反应及时告知医生或药师；利尿药如哼达帕胺、螺内酯宜早餐后服