结肠穿孔36例临床诊治体会

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1、结肠穿孔36例临床诊治体会结肠穿孔36例临床诊治体会【摘要】目的探讨结肠穿孔的病因、诊断和治疗方法。方法回顾性分析2003年1月〜2010年9月收治的36例结肠穿孔手术患者的临床资料。结果36例结肠穿孔中，肿瘤穿孔30.6%(11/36),医源性穿孔25%(9/36),外伤性穿孔13.9%(5/36),自发性穿孔11.1%(4/36)，炎症性肠病穿孔19.4%(7/36)；全部病例均急诊手术，其中I期手术12例(穿孔修补+引流术6例，右半结肠切除吻合+引流术6例)，II期手术24例(穿孔修补+双管造口+引流术11例)，穿孔处双管造口+引流术13例。死

2、亡及因病情危重放弃治疗共10例，占总数的27.8%；结论结肠穿孔预后差，病情危重，早期诊断和及时手术及合理的手术方法是减少术后并发症及降低死亡率的关键。【关键词】结肠穿孔外科手术中图分类号:R574.62文献标识码:B文章编号：1005-0515(2011)7-164-02结肠穿孔是普通外科严重的急腹症，在临床上较为少见。由于结肠穿孔缺乏典型、特有的临床表现，容易被误诊、漏诊；且穿孔后腹腔内重症感染，易继发休克及多器官功能不全；术后并发症多，病情危重，死亡率高，因此早期诊断和及时、恰当的手术是治疗结肠穿孔的关键。本文是对我院2004年1月〜2010年

3、9月收治的12例病人及本人在2008年于邵阳市中心医院进修期间收集到2003年1月至2008年12月收治的24例共计36例结肠穿孔病例的临床资料，并总结报告如下：1临床资料1.1一般资料本组结肠穿孔36例(男27例，女9例。平均年龄63.8岁(26-85岁)，其中60岁以上25例，占69.4%,30岁以下4例，均为外伤所致。穿孔原因：肿瘤性穿孔30.6%(11/36),医源性穿孔25%(9/36),外伤性穿孔13.9%(5/36),自发性穿孔11.1%(4/36),炎症性肠病穿孔19.4%(7/36)o穿孔部位：乙状结肠18例，占50%；横结肠7例，

4、占19.4%；升结肠4例，占11.1%；降结肠5例，占13.9%；盲肠2例，占5.6%o1.2临床表现所有患者发病吋间为6h-5d,均伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门排气排便消失等肠梗阻的临床表现，均存在腹膜炎体征(腹部压痛、反跳痛、肌紧张)，其中15人合并感染性休克症状，如心率快,血压低等表现，立位腹平片或腹部CT检查膈下游离气体23例，诊断性腹腔穿刺，阳性31例。1.3治疗方法常规急诊术前准备，应用广谱抗生素，快速补液抗休克，应用血管活性药物等。所有患者均急诊行剖腹探查术，并根据具体腹部情况决定手术方式。原则上以患者当时的全身情况及穿孔的部位、大

5、小、时间及腹腔污染情况，外伤者有无合并其他脏器损伤等情况决定手术方法。I期手术12例(穿孔修补+引流术6例，右半结肠切除吻合+引流术6例)，II期手术24例(穿孔修补+双管造口+引流术11例),穿孔处双管造口+引流术13例。术后转入ICU监护治疗21人，其中15例术前或术中并发休克和呼吸衰竭，全麻手术后因拔除气管插管困难，入ICU后均了以经口气管插管及机械辅助通气纠正低氧血症,严密的血流动力学监测，积极液体复苏、纠正休克和抗感染治疗。9例因急性肾功能不全而行持续肾脏替代治疗。1.4结果木组病例共15例术前或术中并发感染性休克或成人呼吸窘迫综合征，其中

6、有6例并发脓毒血症、多脏器功能不全而口动出院，4例死亡，急性肾衰9例，膈下及腹腔脓肿3例，肠痿2例，1例并发严重肺部感染而行气管切开，切口感染13例，切口裂开3例。2讨论结肠穿孔是普外科危重的急腹症，临床发病率较低，但预后差,病死率高，结肠内含有大量的致病菌，穿孔后可导致腹腔内严重污染,引起全腹腔及盆腔的弥漫性炎症，细菌大量繁殖并毒素的吸取，易导致感染中毒性休克，同时肠内功能紊乱，肠粘膜屏障损害，腹腔内大量渗出液，肠腔内积聚大量肠液，造成水电解质失衡，血流动力学改变，进一步加重休克，并导致MODS的发生。结肠穿孔临床表现为不同范围和不同程度的腹膜炎，

7、部分患者发病初期症状不明显，老年患者反应力差临床表现更不典型，易于急性阑尾炎穿孔、胃十二指导肠穿孔、肠梗阻等混淆，因此详细的病史和仔细的体格检查尤为必要，辅以腹腔穿刺和腹部立位X线平片或腹部CT检查部分患者得以确诊，部分仍需剖腹探查确诊。乙状结肠是结肠部分的好发部位，木组病例发生于乙状结肠18例，占50%,肠壁薄弱和肠腔内压力的突然升高是引起乙状结肠穿孔的主要原因，其中以结肠肿瘤、炎性病变或自发性穿孔、外伤、医源性损伤较为多见。肿瘤性穿孔包括肿瘤本身浸润穿透肠壁及肿瘤所致梗阻近端肠穿孔。医源性穿孔常发生于结肠镜检查、结肠息肉电切、小儿肠套叠充气复位及

8、前列腺汽化电切术时。炎症性肠穿孔可包括溃疡性结肠炎、Crohns病憩室炎。老年病人长期便秘患者易因粪石压迫肠