老年人自发性乙状结肠穿孔16例诊治体会

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1、老年人自发性乙状结肠穿孔16例诊治体会[摘要]目的探讨老年人自发性乙状结肠穿孔的病因，诊断及治疗。方法对1991～2011年收治的16例老年乙状结肠自发性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果16例均经手术探查证实诊断。术前误诊为急性阑尾炎合并穿孔6例，胃十二指肠溃疡穿孔5例，肠梗阻1例，仅4例术前考虑自发性乙状结肠穿孔。13例治愈，3例死亡。结论老年人乙状结肠自发性穿孔患者本身乙状结肠由于解剖因素存在着生理性缺血；便秘和腹内压增高是该病的主要诱因；该病缺乏特异的临床表现及特征，提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认

2、识；须及早手术，彻底清除腹腔污染物，防治感染性休克，术式力求简单，有效。术式以病变肠段切除，Hartmann术为首选术式。[关键词]自发性；乙状结肠；穿孔；老年[中图分类号]R656.9[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2012）07（b）-0215-02自发性结肠穿孔（spontaneousruptureof6colon，SRC）临床少见，穿孔原因不明确[1-5]，该病好发于老年人，起病凶猛，发展迅速，其误诊率、病死率高，有报道死亡率为30.3%[2]。术前常被误诊。本院1991～2011年收治16例。

3、现报道如下：1资料与方法1.1一般资料本组16例，其中，男12例，女4例，年龄62～83岁，平均72岁。发病至就诊时间2h～4d，平均18h。伴发高血压15例，慢性阻塞性肺病9例，糖尿病7例，冠心病10例；有2种及2种以上合并症者5例。既往有慢性便秘史12例，病史2～22年，因风湿性及类风湿性关节炎不规则服用泼尼松2例，服用时间分别为3.5年及5年，发病前均无外伤史，有明显肠内压增高诱因者11例，分别为用力排便9例，搬重物1例，番泻叶导泻1例。本组均以突发腹痛为首诊症状，均腹胀，全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱

4、或消失。且伴有血压下降及脉率增快的休克表现。13例行直肠直检，9例直肠腔内扪及较多质硬干结粪便，7例指套染血阳性。1.2辅助检查16例均行腹部平片或透视，7例见膈下游离气体，9例结肠有不同程度积气，12例B超检查提示肠间有游离液性暗区，6例行腹腔穿刺均抽出浑浊渗液。血常规表现为白细胞明显增高者9例，正常者5例，偏低者2例。1.3诊断6术前误诊为急性阑尾炎合并穿孔6例，胃十二指肠溃疡穿孔5例，肠梗阻1例，仅4例考虑为自发性乙状结肠穿孔。1.4治疗16例均行剖腹探查手术。术中见腹腔内有较多淡黄色稠厚有粪臭味渗液及脓苔，9例

5、见粪便溢出，污染较重。穿孔数目均为1处，穿孔大小为0.5～2.5cm，穿孔部位1例发生于近系膜处，余均位于对系膜缘区，穿孔位于乙状结肠直肠交界处13例，乙状结肠中下段3例，结肠内潴留大量粪便者14例。术中均未见肿瘤、粘连及憩室。行穿孔区域肠切除Hartmann术12例，穿孔修补加近端结肠双口造瘘1例，穿孔肠段直接外置双口造瘘3例。术中尽量排空结肠内容物，冲洗腹腔，充分引流，积极处理合并症及术后并发症。16例病理检查报告为急性或慢性炎症。均未见肿瘤证据。2结果本组术后切口感染7例，肺内感染3例，心功能不全3例。4例术后3

6、～4个月行二期闭瘘术。13例治愈，3例死亡。其中2例死于感染性休克，1例死于多脏器功能衰竭。3讨论3.1发病原因（1）解剖因素：乙状结肠最下一条动脉与直肠上动脉分支间缺少吻合[6]，故该处肠管血供相对较差，尤其是对系膜侧，认为乙状结肠和直肠交界处存在着生理性缺血因素。老年患者外周动脉硬化更加重肠管缺血状态。本组13例穿孔位于乙状结肠直肠交界处。（2）病理生理因素：Pomekantz6RA等[1]复习95例，指出自发性结肠穿孔主要原因是慢性便秘和直肠脱垂，腹内压和肠内压突然增高，可促发穿孔，本组16例中有12例有慢性便秘

7、病史，其发病前均有腹内压或肠管内压突然增高诱因。由于坚硬的粪便长期压迫肠壁，导致黏膜缺血坏死，使局部肠壁变薄。而且在整个大肠中，乙状结肠与直肠交界处最为狭窄，为2.5cm[7]，加上此处特殊的近直角位，在腹内压或肠内压突然增高的诱因下，使原已有肠壁缺血、变薄改变的肠壁受压最大，终至薄弱处破裂穿孔。（3）其他因素：类固醇激素能降低肠道黏膜的更换速率，并减少黏液分泌，其机制可能与类固醇激素诱发胃十二指肠溃疡穿孔类似。郭春玲等[8]报告了12例与激素相关的自发乙状结肠破裂病例，本组有2例发病前曾有服用激素史。3.2诊断自发性

8、乙状结肠穿孔临床少见，缺乏特异的临床表现，医生对本病又认识不足，极易误诊，大多在术中探查得以明确。本组术前确诊只有4例。确诊率仅为25%。6提高术前确诊率在于对本病的认识，需重视病史的采集，以下几点有资于本病的确诊：（1）病因不明急性腹痛的老年人，尤其伴有习惯性便秘史，本次发病前有肠腔内压升高的诱因（如用力排便，突然屏气或导泻，剧