肠伤寒穿孔临床诊治体会

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1、肠伤寒穿孔临床诊治体会作者：土军海，李浓单位:通化钢城医院普外科，吉林通化134003【关键词】伤寒肠穿孔通化地处长白山区，伤寒病早已得到有效控制，但每年仍有散在病例发生，而且山于伤寒不典型病例增多，肠伤寒穿孔早期诊治难度加大。我院自1997年〜2006年共收治肠伤寒穿孔患者12例，现将诊治体会报告如下。1临床资料1.1一般资料：本组12例病例中，男8例，女4例，年龄8〜53岁，平均32.1岁，穿孔发牛于伤寒病程的2〜3周内10例，4周以上1例，2周以内1例。1.2临床表现：有比较典型表现3例，先出现持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿人、神经系统等症状，继之突然出现右下腹疼痛、腹膜刺

2、激征。不典型表现9例，仅表现有轻度发热、头痛、食欲不振、全身不适等症状，仍能从事正常工作活动。全组均表现为突发腹痛,多伴恶心及呕吐，腹痛以右下腹及脐周较重，有明显的腹膜刺激征。腹膜穿刺8例，右6例抽出黄色污浊腹水，腹部透视发现膈下游离气体8例。血液检查：WBC>10×1094例，<10×1092^ij,属于正常范围6例，血清肥达反应均为阳性。1.3诊治过程：12例中术询确诊3例，误诊为急性阑尾炎并穿孔5例，不明原

3、犬1腹膜炎4例，均急诊手术治疗。术中发现腹腔内均有淡黄色浑浊或脓性腹水，总量约500〜1500ml；空肠、冋肠均有不同程度的充血、水肿

4、及散在的岀血点，穿孔部位在冋肠末端约50cm以内的肠系膜对侧缘。单发穿孔8例，多发穿孔4例，直径大小在0.3〜2.0cm不等，行穿孔修补术8例，行肠部分切除术4例。9例术后行肥达反应及血液培养而明确诊断。1例因并发中毒性休克而死亡，其余11例均治愈出院。2讨论2」临床诊断：对于有典型伤寒症状的患者：持续性高热、玫瑰疹、肝、脾肿大、神经系统症状等表现，如有伤寒病的诊断明确，患者发生急腹症症状时肠伤寒穿孔则可明确诊断。但是近年来rh于伤寒病临床变异较大，有的仅表现为高热、咽痛、呼吸道症状明显，易误诊为呼吸道疾病。刈此部分医生认识不足，警惕性不高，同时缺乏相关实验室检查，盲目地应川大剂量

5、抗生素，患者症状缓解出院，极易造成误诊、漏诊，延谋治疗，至病情加重。部分患者穿孔前右不规则发热或仅有低热、周身不适、轻度腹泻等症状，不引起患者及家属重视,仍坚持工作、活动，在此基础上突然出现右下腹痛、呕吐、腹膜炎体征，容易误诊为阑尾炎穿孔。为捉高肠伤寒术询确诊率,要注意以下儿点：①注意伤寒病流行病史采集。夏秋季为伤寒病流行季节。②注意询问病史，全而体格检查。如半月内有无发热、腹泻表现或自述感冒史，对于有腹膜炎者常规行腹穿，若穿刺液为淡黄色脓性液体，无臭味，提示肠伤寒穿孔。③注意完善辅助检查：如行肥达反应、嗜酸性粒细胞计数、B超检查肝脾是否肿人，透视多数都有膈下游离气体。剖腹探察术中

6、若发现回肠末端充血、水肿、肠壁和肠系膜淋巴结肿大,并有肠穿孔，结合术后肥达反应阳性及腹液、血液培养，找到伤寒杆菌就可以确诊为伤寒。2.2治疗：肠伤寒穿孔救治成功率取决于是否能早期确诊、及吋、适合的外科治疗。术前应胃肠减压、静脉补液、纠正电解质紊乱和酸碱平衡。麻醉选择全麻更为安全，也有利于手术操作。手术方式主要有：①穿孔修补术：肠伤寒穿孔8（）%发生在距回盲瓣5Ocm以内，多数单发，行单纯修补即可。②回肠部分切除术：对于穿孔较人、周边水肿、充血明显或多发穿孔，以及并发不易控制的大量肠出血患者，应行肠切除术。③对于个别穿孔时间久、肠间多发脓肿、腹腔污染严重或中毒症状较重的患者，应切除病

7、变肠管近端行肠外置术，待病情平稳后再行二期手术。另外术屮探察要全面仔细，对于发现肠壁很薄、接近穿孔的病变部位，应行浆肌层缝合，以防术后发生新的穿孔。术中要彻底清洗腹腔，放置有效的引流,术后要针对伤寒病和腹膜炎联合应用有效的抗生素，一般选择奎诺酮类、头砲菌素类及抗厌氧菌类效果较好。患者术后可能出现再穿孔，需再行手术治疗，同时注意术后并发吻合口痿、切口感染裂开、肠粘连、肠梗阻等，耍鼓励患者早期下床活动，给予静脉营养，维持水、电解质平衡，适当输血和白蛋白。对于确诊的病例应隔离治疗，当伤寒症状消失后，每周进行1次便培养，连续2次无伤寒杆菌，可判定临床治愈。同时対于密切接触者要医学观察23d

8、o饮食行业人员观察期间应送便培养1次，阴性者方能工作。【参考文献】[1]吴阶平，裘法祖,黄家驷.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,1999:1094-1095.[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫牛出版社,2001:926-927.中明：本论文版权归原刊发朵志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术婕议。vp>