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1、30例胃癌急性穿孔诊治体会【摘要】目的探讨胃癌急性穿孔的临床诊断，治疗的处理原则及影响预后的因素，以提高疗效。方法对我院36例胃癌急性穿孔患者的临床资料采取回顾性分析的方法，本组所有患者均采取手术治疗。结果存活半年6例,存活1年7例，存活3年8例，存活4年以上4例，存活至今5例，目前仍在随访中。结论对胃癌急性穿孔的治疗应采取积极的态度,应早期检查,早期发现,早期诊断,早期治疗。【关键词】胃癌胃穿孔；诊断；治疗胃癌穿孔是胃癌晚期一种少见的严重并发症，是胃癌发生发展的结果。其发生率为急腹症的1%[1]，大多发生在疾病的进展期，病情急，虽然发生率低，但因同时
2、伴有腹腔污染，同时存在癌瘤细胞播散可能，且高龄人群比例大，合并症及并发症多，外科处理颇具风险。我院自2000年6月至2006年6月共收治胃癌穿孔患者30例，现报告如下。1资料与方法1．1一般资料736例患者均为我院外科自2000年6月至2006年6月收治的胃癌急性穿孔患者，其中男24例,女12例,年龄36～82岁，平均58岁；病程6个月～18年，平均5年；穿孔诱因：夜间空腹7例，饱餐后5例，服药后4例，酗酒2例，服农药洗胃时2例，胃镜检查时1例，无明显诱因15例；穿孔距就诊时间约1～24h；临床主要表现为突发性上腹部疼痛和急性弥漫性腹膜炎体征，不久即波
3、及全腹，改变体位时疼痛加剧，既往均有不同程度上腹不适、隐痛、食后饱胀、食欲减退等症状；9例术前有1～2种并存病，其中糖尿病4例，高血压、冠心病3例，慢性阻塞性肺气肿3例，陈旧性心肌梗死2例，肺部感染1例，肺气肿1例，胆囊炎胆结石1例，肾功能不全1例，中毒性休克1例；术中见癌肿3cm×4cm×2cm～6cm×5cm×5cm；所有患者前腹部X线平片均发现膈下游离气体，部分患者术中探查及病理活检明确诊断。穿孔部位：胃窦部11例，胃体部22例，胃底部3例；肝转移4例，胰腺转移4例，腹腔广泛转移2例，横结肠浸润2例，胰头部浸润1例；病理类型病灶均呈溃疡型；穿孔直
4、径2．6～5．5cm。1．2治疗及方法1．2．1禁食，行有效的胃肠减压，以免胃内容物继续漏入腹腔。1．2．2建立静脉通道，补充有效循环血流量，并注意纠正酸碱失衡。1．2．3给予有效抗生素以控制感染。1．2．4手术治疗7①对有失血和低血压者,在补充血容量、纠正休克的基础上,行急诊剖腹探查;②术中先缝闭穿孔,取可疑肿块、肿大淋巴结快速冰冻切片检查及腹腔渗液中寻找癌细胞;③以生理盐水反复冲洗腹腔,清除污染物,再以甲硝唑(灭滴灵)和庆大霉素溶液(在输液500ml内加32万U)冲洗腹腔,术中确诊为肿瘤穿孔者以5-氟尿嘧啶5-FU1～1．5g加入热盐水中冲洗腹腔,
5、以期消灭腹腔内游离癌细胞;④其中行Ⅰ期胃癌根治术(D2)7例,Ⅰ期姑息性胃癌切除术12例,Ⅰ期穿孔修补术17例，其中5例在穿孔修补术后3周、2例在穿孔修补术后4周施行二期姑息性胃大部切除术，1例在穿孔修补术后3周施行胃癌根治术；小穿孔修补时采用跨越穿孔的“十”字缝补法，大的穿孔沿横行方向全层间断缝合，则用大网膜覆盖固定,吸除腹腔内污染物及渗液；合并严重内科系统疾患且全身情况较差者，均选择单纯缝合修补术,其余腹腔内污染不甚严重，一般情况尚好、估计能受胃切除术则可行胃大部切除术。以达到一次性根治的目的。1．2．5非手术治疗指征空腹穿孔，估计漏入腹腔内的胃容
6、物不多者；症状体征较轻，腹膜炎较局限性或已趋向好转；溃疡病本身无根治性治疗必要者。本组所有患者均行手术治疗。2结果2．1手术切除率为72．2%(26/36)；死亡率8．3%(3/36)，其中1例术中心跳呼吸骤停，17例死于吻合口漏并发多脏器功能衰竭，感染中毒性休克并多脏器功能衰竭者1例；术后切口裂开6例，并发肺部感染4例，腹腔感染3例，消化道出血2例，胃出血1例，均经保守治疗后痊愈。2．2随访本组随访32例，2例为近期手术，尚在随访中；2例失去联系。结果胃癌根治术(D2)存活时间为12～48个月,平均24个月，姑息性胃癌切除术存活时间8～25个月，平均
7、14个月，穿孔修补术存活3～12个月，平均5个月；存活半年6例，1年7例，3年8例，存活4年以上4例，存活至今5例，目前仍在随访中。3讨论胃癌穿孔是胃癌发展的结果。由于患者年龄偏大、一般情况差、溃疡及穿孔直径大,病理恶性程度高[3]等特点。患病率约占急腹症的1%[2]。通过临床实践总结，笔者认为在术前对有下列情况患者考虑胃癌急性穿孔：年龄>45岁，有“胃病”史，且病史较长，近期有疼痛性质改变者；体质量明显减轻；近期一般情况差，有消7瘦、贫血、纳差、上腹闷胀不适和/或有消化道出血；腹腔穿刺液呈血性或咖啡色,镜检有癌细胞；体征可见贫血征象,锁骨上有肿大淋巴
8、结或腹部有肿块等；穿孔边缘僵硬，常伴有出血、积液多为血性或咖啡色,积液量多；胃周常有淋巴结肿大
