急性阑尾炎穿孔的诊治体会

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1、急性阑尾炎穿孔的诊治体会【关键词】阑尾炎，急性;穿孔;诊治典型急性阑尾炎的诊治一般不难。然而，阑尾一旦穿孔，病情变得复杂，其诊断治疗方面的问题较多，尚存有意见分歧。　　1诊断　　急性阑尾炎病人，如果在诊疗过程中出现腹膜炎，可按阑尾穿孔治疗。但是对来诊时就有腹膜炎的患者，要想判断腹膜炎是否为阑尾穿孔所致，则有一定困难。因而，临床上有关阑尾穿孔的误诊时有发生。.L.编辑。　　1.1鉴别诊断在作出阑尾穿孔诊断之前，必须排除与阑尾穿孔相混淆的疾病。其中有溃疡病穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒穿孔、美尼尔憩室穿孔、绞窄性肠梗阻、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、女性患者的急性盆

2、腔炎和出血等。　　1.2重视病史力求详细询问病史得到一个初步诊断。在问病史时，应重点问下列问题：(1)腹痛开始的部位及发病情况。阑尾炎多有转移性右下腹痛病史。(2)腹痛的性质。大多数阑尾炎继发于阑尾腔梗阻，其疼痛性质与只有阵发性绞痛的疾病，如胃痉挛、单纯性肠梗阻、未有继发感染的胆系结石、尿路结石等不同，也可以与持续疼痛为主的疾病(例如原发性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、女性的盆腔炎、大叶性肺炎、胸膜炎等)鉴别。(3)注意有无“腹痛的中间缓解期”。阑尾穿孔前多有频繁的严重绞痛，一旦穿孔，腹痛明显缓解，以后由于引起腹膜炎变为持续性腹痛。(4)准确询问与腹痛有

3、关的时间。例如腹痛转移的时间。阑尾炎腹痛转移的时间是由阑尾腔梗阻发展到感染所需的时间，临床发现大多数在6~12h。因此，对腹痛转移时间较短(特别是不足2~3h)的病例应特别注意。又例如由腹痛开始到阑尾穿孔的时间多在24~48h，如果患者腹痛仅数小时就诊断为阑尾穿孔则有问题。注意到女性患者腹痛发生在月经期后的时间，可减少阑尾炎与盆腔炎性疾病之间的误诊率。(5)不应忽视既往病史。对成年女性患者应特别注意月经史及妇科病史。　　1.3全面查体查体时应注意查出的阳性体征是否与问诊所得的结果相符。　　1.4辅助检查重点在于鉴别诊断，包括血、尿常规及X线检查。彩超及

4、腹穿对鉴别诊断有帮助，必要时可用。　　2治疗　　2.1手术与手术方法的选择(1)阑尾穿孔继发局限性或弥漫性腹膜炎的治疗，多数主张以手术为主。但是对穿孔时间较长的病例，阑尾周围的肠管、大网膜等已紧密黏连，组织水肿，脆弱易出血，解剖关系不清，勉强做阑尾切除，容易造成肠壁损伤、肠瘘等。因此，在阑尾穿孔48~72h后，如果患者一般情况尚好，病情稳定，腹膜炎比较局限，腹腔内脓液不多者，可考虑先行非手术疗法。(2)阑尾周围脓肿或腹腔内各处脓肿的治疗，应以非手术疗法为主，亦可中西医结合治疗。如果非手术治疗效果不佳，脓肿不断增大，中毒的症状较重，则可手术引流脓肿，但不

5、应试图做阑尾切除。(3)阑尾穿孔引起门静脉炎、多发性肝脓肿或全身性脓毒败血症时，以控制感染和营养支持为主。.L.编辑。　　2.2探查要求探查的首要目的是要确定诊断，即判断腹膜炎是否阑尾炎所致。如果肯定是阑尾穿孔，还应进一步探查是否可行阑尾切除及如何进行切除。如果探查发现阑尾正常，必须进一步找出腹膜炎的病因，并做相应处理。　　2.3阑尾切除的注意事项阑尾系膜止血必须可靠。阑尾穿孔后，系膜因炎症、水肿而脆弱，结扎前不用止血钳钳夹系膜而是用针从系膜的无血管区穿过去，带过线去，先结扎系膜血管，然后再切断系膜的方法较完全可靠。在切除阑尾之前，必须先证实是否已将阑

6、尾游离至根部。因为在阑尾穿孔的情况下，解剖关系不清，稍不注意，就会做个“不完全的阑尾切除手术”，导致复发性阑尾炎或阑尾残株炎。如果阑尾已全部坏死，可将坏死的阑尾取出，其根部的盲肠处不必处理。如果发现切除的阑尾有较大的坏死穿孔处，应注意寻找附近有无脱出的粪石。阑尾残端予以单纯结扎即可，不应企图做任何包埋处理。因盲肠壁多数有炎症、水肿、增厚，对阑尾残端做任何包埋都有困难且危险。　　2.4冲洗腹腔这是一个一直有争议的问题，仅就阑尾穿孔的具体情况而言，目前多数学者不主张做腹腔冲洗，因为一般切口较小，无法彻底冲洗，再则如果炎症已经局限，冲洗只能使感染扩散。因此，

7、手术时尽可能吸尽局部的脓液，简单用抗生素局部冲洗即可。　　2.5引流阑尾穿孔行阑尾切除术后是否放腹腔引流也是一个有争议的问题。但从近年国内外的