缺血性卒中二级预防-jinxin

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1、中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防目的:是为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议.时间：二级预防应该从急性期就开始实施。适用人群：由于多数预防方法同时适用于TIA和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二者。关键：对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识。并对脑卒中患者进行科学的危险分层，科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险

2、的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。三、心源性栓塞的抗栓治疗二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南缺血性卒中／TIA二级预防策略1.0危险因素控制可预防不可预防年龄种族性别家族史高血压糖尿病血脂异常无症状颈动脉狭窄镰状细胞病心房纤颤生活方式改变：吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少1.1．高血压血压与卒中的关系血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加4

3、6%。选用何种降压药呢？二级预防中的抗血压药钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件1.2．糖尿病血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）ADVANCE严格控制血糖使糖化血红蛋白（HbA．c）<6.50，血管事件的复合终点显著下降CARDS至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL～C）水平<160mg/L，而无心血管疾病史的2型糖尿病患者，使

4、用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低对于糖尿病患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低，目标血压：130/80mmHg。推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的

5、风险（I级推荐，A级证据）。1..3脂代谢异常胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物.大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险SPARCL强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相对危险对胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行生活方式干预、饮食及药物治疗，使用他汀类药物治疗使LDL～C水平达到目标值。对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般不需要特别调整，但对老年人的调脂治疗要个体化，起始剂量不宜过大，尽管他汀类药物治

6、疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。且作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。2.0大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗2.1．颈动脉内膜剥脱术NASCETCEA:降低了同侧颈内动脉严重狭窄（700～/0~gg%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险，伴有中度同侧颈内动脉狭窄（500～/0～69～/0）患者也可能从CEA中获益ECST类似的结论。对于轻或中度狭窄的患者（<50%），手术风险大于获益。在发生脑血管事件后，CEA应尽早进行（理想是在2周内）。不伴有器官功能衰竭或严重心脏病的高

7、龄患者（>75岁）能从CEA中获益。女性伴有症状性颈动脉严重狭窄（>700～/0）的患者应该进行CEA，而程度更轻的患者应进行药物治疗。推荐意见：（l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。（2）症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA（