[经典]上消化道出血的治疗

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1、［经典］上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗上消化道出血失血量的估计对进一步处理极为重耍。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但潜血试验就可以为阳性，50〜100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为佔计失血量的资料不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方而部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。❷1化验检查❷急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验（有条件可作放射性核素或免疫学潜血测定法），肝功能及血肌酹、尿索氮等。有条件应测血细胞压积。❷2特殊检查方法❷2.1内镜检查在

2、急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠,是首选的诊断方法，其诊断价值比X线顿剂检查为高，阳性率一般达80%〜90%以上。对一些X线顿剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。❷2.1.1胃镜检查的最好时机是在出血后24〜48h内进行。如若延误时间，一些浅表性黏膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%,48h则降

3、至57.6%,72h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。❷2.1.2处于失血性休克的患者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。❷2.1.3事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，佔计血块会影响观察吋，可用冰水洗胃后进行检查。❷2.2下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、宜肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。02.3选择性动脉造影当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该

4、项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而冃，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓了止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则岀血速度至少在0・5〜1.0ml/min(750〜1500ml/d)o故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%〜77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。❷2.4X线锁剂造影尽管内镜检查的诊断价值比X线锁剂造影优越，但并不能取而代Z。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线锁剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行锁剂造影，否则会因按

5、压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3d后谨慎操作。❷2.5放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如99m铸)标记患者的红细胞后，再从静脉注入患者体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0・1ml/min,核素便可以显示出血部位。注射一次99m得标记的红细胞,可以监视患者消化道出血达24ho经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。❷3治疗❷3.1迅速补充血容量大出血后，患者血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血吋，立即静脉输入5%〜10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液

6、，因为患者急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此吋输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同吋进行。当收缩压在6・67kPa(50mmHg)以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67~12kPa(80-90mmHg)水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10mlo对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者,尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察患者的…般状况及牛命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。

7、❷3.2止血❷3.2.1非食管静脉曲张出血的治疗❷2.2.1.1组胺H₂受体拮抗剂和抗酸剂胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H₂受体拮抗剂有甲氤咪弧(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等，已在临床广泛应用。甲氧咪弧口服后小肠吸收快，1〜2h血浓度达高峰，抑酸分泌6