上消化道出血的治疗课件

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1、上消化道出血的治疗急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24-48小时内进行，诊断正确率达95%以上。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。上消化道出血的治疗一、综合治疗措施:吸氧、保持呼吸道通畅，监测生命体征。禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。建立静脉通道,尽快补充血容量:1.首选晶体、平衡盐

2、液。2.出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70ｇ/Ｌ,收缩压<90mmHg为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。3.开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。4.老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中含较多活性凝血因子。二、止血措施一般

3、先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。制酸药物1.胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。2.抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。3.因血小板的凝聚,在ｐＨ>6.0时才能发挥作用,ｐＨ<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内ｐＨ值达到6以上,是促进凝血的有力措施。胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH

4、6.0以下血小板解聚凝血时间延长4倍pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败H2受体拮抗剂阻止组胺与H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌减少。急性期及禁食期应静滴,使胃液酸度持续降低,给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。常用西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。质

5、子泵抑制剂(ＰＰＩ)与胃壁细胞分泌膜内Ｈ+Ｋ+ＡＴＰ酶不可逆结合,从而阻滞胃酸的最后分泌过程,ＰＰＩ抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物。奥美拉唑（洛赛克）：静脉滴注,40mg/12小时。潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：静脉滴注,40mg/12小时。静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率收缩血管的药物垂体后叶素通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发挥止血效果。12-24Ｕ/H维持静滴,出血停止后减为6Ｕ/H，维持24H后停药

6、。全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压,诱发心绞痛、心肌梗死。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。特利加压素:为新型血管加压素,本身不具有活性,静注后在体内缓慢释放活性物质,使血管平滑肌收缩。一次给药可维持10小时,首剂2ｍｇ静注,以后每6小时静注1ｍｇ,副作用较少,但价格昂贵。血管扩张剂降低门静脉血管阻力而使门脉压下降目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。硝酸甘油：5-10mg,静脉点滴。有主张同时舌下含硝酸甘油或

7、硝酸异山梨醇酯。酚妥拉明：6～18mg/H,出血控制后减量维持,止血12H后停药生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)具有收缩内脏血管减少内脏血流量30％～40％，降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用。同时又能抑制胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌。生长抑素还具有增加下食管括约肌压力(LESP),减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力,并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎。施他宁(Stilamin)：1

8、4肽0.25mg,稀释后匀速静脉推注4分钟作为冲击量,尔后用0.25mg/h微泵持续静脉点滴,出血停止后减半量(0.125mg/h)再维持24～72小时,用药时间根据病情及后续治疗措施而定。缺点是半衰期短（仅2-3min)、需持续静滴