上消化道出血的治疗

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1、上消化道出血的治疗张安忠山东省立医院消化内科内容概念与临床表现上消化道出血的药物治疗上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的血管介入治疗上消化道出血的手术治疗指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血定义病因(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病临床表现(一)呕血和黑便呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭其程度与出血量和速度有关失血性休克有哪些症状和体征(三)发热多不超过38.5℃，可3－5天(四)氮质血症血中尿素氮升高呕血病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快

2、，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃呕血颜色量多、停留时间短—鲜红量少、停留时间长—暗红黑便病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快颜色肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物—黑色粘稠发亮柏油样是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？呕血：一定是上消化道出血黑便：上消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大是呕血还是咯血？出血量估计>5-10ml粪便愈创木试验(+)(大便隐血)>60-100ml黑粪>250-300ml呕血<400m

3、l可代偿无症状700-800ml全身乏力、眩晕口渴、畏寒、血压下降1500ml以上出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脉压<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)内容概念与临床表现上消化道出血的药物治疗上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的血管介入治疗上消化道出血的手术治疗上消化道出血的治疗(一)综合治疗措施:吸氧、保持呼吸道通畅禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。建立静脉通道,尽快补充血容量:首选

4、晶体、平衡盐液、706代血浆、低分子右旋糖酐。出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70ｇ/Ｌ,收缩压<10.7～12.0ｋＰａ为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血制酸药物胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。因血小板的凝聚,在ｐＨ>6.0时才能发挥作用,ｐＨ<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗

5、使胃内ｐＨ值达到5以上,是促进凝血的有力措施。胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响不同pH下血小板的聚集率(FromgreenFW,etal,1978)在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚**胃蛋白酶对照将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对胃粘膜出血时间(GM

6、BT)的影响pH1－4之间有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓pH=4时活性明显降低pH>6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH与人胃蛋白酶活性抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效制酸剂在急性上消化道出血中的应用质子泵抑制剂H2受体阻滞剂早期、维持保持胃内pH>4.0GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平奥美拉唑抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞H2受

7、体拮抗剂阻止组胺与H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌减少。急性期及禁食期应静滴,使胃液酸度持续降低,给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。常用西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。H2受体拮抗剂的疗效比较法莫替丁是第三代Ｈ2受体拮抗剂,抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。法莫替丁作用时间长,每12ｈ给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值质子泵抑制剂(ＰＰＩ)与胃壁细胞分泌膜内Ｈ+Ｋ+ＡＴＰ酶不可逆结合,从而

8、阻滞胃酸的最后分泌过程,ＰＰＩ抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物。PPI