儿童肝母细胞瘤诊疗规范（2019年版）

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1、附件8儿童肝母细胞瘤诊疗规范（2019年版）一、概述肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)是儿童期最常见的肝脏肿瘤，90%发生于5岁以内。该病起病隐匿，早期多无症状，约20％的患儿在诊断时已发生远处转移。手术切除肿瘤是HB的重要治疗手段，能否完整切除肿瘤是影响预后的关键因素，但若诊断明确后直接手术，肿瘤完全切除的比例仅为50％～60％，且单纯手术治疗的患儿容易术后复发。手术前化疗对于提高外科手术的肿瘤完整切除率及降低肿瘤复发率起到了重要作用，术后化疗则可进一步消除原位残留及远处转移病灶。目前以手术联合化疗为主

2、的多学科诊治成为HB治疗的标准模式。二、适用范围小于18岁、经切除或活检获得病理组织标本而确诊的新发患儿；小于5岁、伴有腹部包块、存在典型的肝母细胞瘤影像学表现及血清甲胎蛋白异常升高患儿。三、诊断（一）临床表现多以不规则局限性肝脏肿大为最初症状，肿块位于右腹或右上腹部。肿瘤生长迅速，有的可达脐下或超越中线，表-1-面光滑，边缘清楚，硬度中等，略能左右移动，无压痛。起病隐匿。早期除有轻度贫血外，一般情况多良好。晚期则出现黄疸、腹水、发热、贫血、体重下降，腹壁可见静脉怒张，并可因腹内巨大肿块造成呼吸困难。（二）实验室检查1

3、.甲胎蛋白:甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）水平升高为HB重要的诊断标准之一，大多数HB病人AFP水平异常升高，HB病人的临床病情与AFP水平密切相关（不同年龄组儿童血清AFP水平见表1）。2.其他实验室检查:血常规；血生化检查：肝功能（谷丙转氨酶、直接胆红素）及输血前传染病筛查：乙肝、丙肝抗体、梅毒、艾滋病毒检查；肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）；电解质及血淀粉酶测定；乳酸脱氢酶；凝血功能；尿常规和粪常规。3.影像学检查：胸部CT、腹部超声、腹部增强CT、头颅MRI和骨扫描（必要时）。4.其他检查：心

4、电图、超声心动图、心肌酶测定等心脏功能检查；骨髓细胞学检查（必要时）。（三）临床诊断标准1.小于5岁儿童伴有腹部包块，存在典型HB影像学表现及血清甲胎蛋白异常升高。2.典型的影像学表现：腹部CT提示肝内单发或多发的实性为主的软组织包块，血供丰富，可侵犯重要血管，可见-2-钙化灶及囊性坏死。腹部超声显示单发实质性包块，少数病例可为多发病灶，病灶边缘清晰，回声轻度增强。（四）病理检查1.免疫组织化学检测(1)甲胎蛋白(AFP)、磷脂酰肌醇蛋白多糖3(glypican⁃3)、β-连接蛋白(β⁃catenin)、谷氨酰胺合成酶

5、(GS)、波形蛋白(vimentin)、肝细胞抗原(hepatocyticantigen)、INI1(整合酶相互作用因子)；(2)检测CK7、CK19、CD34、Ki-67有助于提示肿瘤是否向胆管细胞分化、明确肝血窦之间肝细胞索的数目和肿瘤细胞的增殖指数。2.组织学分型(1)上皮型：①胎儿型:a．单纯胎儿型伴核分裂活性低，（<2／10高倍视野)）；b．胎儿型，高核分裂活性，（≥2／10高倍视野）)；c．多形性胎儿型(分化差型)；d．间变性胎儿型(核明显增大、深染、伴多形性)。②胚胎型;③小细胞未分化型(smallcel

6、lundifferentiated，SCU):a．INl-l阳性;b．INl-l阴性。④巨小梁型；⑤胆管母细胞型。(2)上皮与间叶混合型：-3-①伴畸胎样特征的混合型②间质来源(不伴畸胎样特征)的混合型注：①如果肿瘤组织中含有间变性的成分，建议描述并列出百分比；②如为穿刺活检，建议至少送检5条穿刺组织，每条不少于1.0cm×0.3cm，以代表肿瘤的不同区域，并包含代表正常组织和肿瘤组织交界处的病变组织。获得的活细胞成分可供细胞遗传学分析。（五）鉴别诊断1.肝细胞癌:病理上HB与肝细胞癌细胞之间差别较大，可在是否存在明暗

7、相间结构、细胞大小形态及有无髓外造血等方面除外；临床上肝细胞癌患者多为大年龄儿童，患儿或其母亲多有乙型肝炎病毒感染病史，血生化表现为肝功能异常及胆红素升高；影像学检查可见肝硬化表现。2.肝脏畸胎瘤:肝脏原发畸胎瘤可与HB有相似的临床表现及AFP的升高，但影像学检查可见脂肪及钙化表现，病理检查可见至少2个或以上胚层组织或结构，呈现向不同胚层分化的表现，但畸胎瘤一般没有胎儿型或胚胎型HB区域。3.其他儿童恶性肿瘤肝脏转移:神经母细胞瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等，在获得病理穿刺标本时可通过病理检查明

8、确诊断，此外血清肿瘤标记物、骨髓细胞学检查及影像学检查可协助诊断。4.其他肝肿大的原因:如代谢性疾病、良性肝肿瘤如肝海绵状血管瘤等。-4-四、临床分期系统及危险度分组（一）临床分期1.PRETEXT(治疗前)分期与POST-TEXT(化疗后手术前)分期：PRETEXT(pretreatmentextentofdisease)仅指治