走过历史长河的临床病历

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1、走过历史长河的临床病历——从甲骨文到电子病历病历档案简称病案或病历，古称诊籍、医案、史话、脉案，是医务人员对患者诊断治疗过程所记录的文件，是进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。它既有档案的共同属性一一原始性、真实性和准确性；又有其专业特殊性——病历档案的完整性与连续性（以一个患者治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。）、病历档案的直接责任者为医疗工作者。作为医院最主要的档案资料，其可积累临床医疗工作经验，反映每个阶段的医疗质量的情况，有助于提高医疗和科研，有助于医疗纠纷的裁决，有助于医疗保险的实施，有助于法律监督与保障可以反映医院的发展过程及医疗活动全貌，是

2、评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。同时有利丁流行病学调查，为区域疾病控制政策服务，为制定区域卫生政策提供依据。哪么如此重要的病历档案是从现代才发展起来的吗？答案是否定的。早在刀耕火种的殷商时代就出现了我国最早的原始病案，只不过是用象形文字刻在屮骨上,（注：龟版上刻的是殷王耳鸣及除病的方法）。到了周朝第一次出现了医学的分科，《周礼•天官》记载，医生已分为食医、疾医、疡医、兽医四科，相应建立了病案记录制度。如马王堆出土《五十二病方》是我国现存最早的临证医方专书，其中竹

3、简200支，全部是医案，V辛仝y岸咅祥金人股升運s时走一^MMITl/g至粒亩-e三_.2土空©

4、^五京丄右Fts&r:£v<舎讥支«皑穴眉体n堕»:先秦至隋朝吋期是我国医学理论体系的初步形成阶段，也是以单个病人为病案文字记录的开始时期，特别是西汉的淳于意首创了比较齐全的病案，内容包括患者的姓名、性别、职业、住址、病因、病机、辩病、诊疗、预后等。值得一笑的是在其记录的25例患者中，治愈15例，死亡10例，死亡率好像高了点，如果是现在，早就闹得沸沸扬扬了。不过淳于意是当时世界上记录病案最详细的人。其后医圣张仲景出版了我国第一部临床医学论著《伤寒杂病论》，《三国志》中记录了华佗治疗曹操头风等6则病

5、案。西晋的皇甫谧《甲乙经序》记录了治疗耳聋、失音、青盲等病案。葛洪的《肘后救卒方》是对恙虫、传染病、狂犬病、天花的最早观察和记录，并提出狂犬病的最早预防措施。隋朝巢元方参考大量病例主编《诸病源侯论》，成为我国医史上著名的病因病理学家。到了宋代，《伤寒九十论》的出版，标志着我国病案专著的诞生。而且宋代设置了一系列的安济坊一一宫廷医院、平民医院、慈善医院等，这些医院对病案进行统一管理，并开始规定医生看病都先写案语，然后记录治疗方药，这对我国病案记录的完整性起了促进作用。到了元代，虞搏的《医学正传》和薛已的《外科发挥》也有不少病案。明代病案影响最大的是江编辑的《名医类案》，集案近3000例。到了15

6、84年吴昆所著的《脉语》中又把韩的病案书写格式进一步具体化、规范化、标准化，为现代医案奠定了基础。清代叶天士《临证指南医案》是我国个案专著中现存版本最繁，版次最多的医案书籍。1827年，我国在香港创建华东医院，从此制定了“病案”管理制度。新小国成立后，尤其是20世纪90年代我国的病案开始以《国际疾病分类》编码为标准，使我国的病案具有了国际性，特别是1980年全国医院管理学会成立Z后，在南京召开了第一次病案交流会，自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道，并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作。目前电子病历越来越广泛的应用于临床，可以预计，未来的病案工作正向着“十

7、性”方向发展，即科学性、全面性、简洁性、规范性、标准性、实用性、可传播性、可统计性、可贮存性、国际性。在体现信息共享，减轻医护人员的工作负担的原则下，更好地为人民健康服务。质控办投稿人杨林斌