临床病历书写

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1、临床病历书写临床典型案例案例经过：于20**年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于20**年3月诉至北京某司法中心鉴定。临床典型案例存在问题：1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知

2、书；7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）；9、没有科主任的查房意见；10、未见尸检的告知记录。临床典型案例结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。概述定义：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形

3、成的临床医疗工作全面记录。反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。概述病历的功能及其重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写01.规则与要求内容真实，书写及时；格式规范，项目完整；表述准确，用词恰当；字迹工整，签名清晰；审阅严格，修改规范；法律意识，尊重权利。03.电子病历应用病人列表病程记录入院记录知情同意02.

4、种类、格式与内容住院病历门诊病历病历书写的基本规则和要求病历书写的种类、格式与内容电子病历的应用一、病历书写的基本规则和要求（一）内容真实，书写及时；（二）格式规范，项目完整；（三）表述准确，用词恰当；（四）字迹工整，签名清晰；（五）审阅严格，修改规范；（六）法律意识，尊重权利。（一）内容真实，书写及时；1、病历内容客观、真实、准确、完整。2、各项记录注明时间：如2013-07-06，15：083、按各种文件完成时间的要求及时记录：住院病历，入院记录在24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；危重患者因抢救未能及时书写病历的，应在抢

5、救结束后6小时内补记。病历书写时限的要求病历书写时限的要求病历书写时限的要求（二）格式规范，项目完整；1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“-”；2、度量衡单位采用法定计量单位。3、检查报告按时间顺序分类归档。（三）表述准确，用词恰当；1、规范使用汉字，避免错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字；2、病历书写中使用中文和医学术语。患者提供的疾病和手术名称应加用引号；3、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合《国际疾病分类》的要求。（四）字迹工整，签名清晰；1、用蓝黑墨水、碳素墨水书写；2、记录结

6、束时于右下角签名。（五）审阅严格，修改规范；1、实习医务人员书写的病历，由上级医师审核并签名；2、对于出现的错字、错句用双横线标示（需签字）。（六）法律意识，尊重权利。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（六）法律意识，尊重权利。病人的知情同意及时沟通是贯穿整个

7、医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、替代医疗方案及预后情况。《病历书写基本规范》的重新修订，《侵权责任法》实施都说明知情同意已是法律问题，而不仅仅是医疗行业内的职业问题。（六）法律意识，尊重权利。那么，什么情况应该告知？特殊检查或者特殊治疗：1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗;3、临床实验性检查和治疗;4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗。二、病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类：住院期间病历住院病

8、历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）完整住院期间病历结构图初步、入院诊断体格检查、辅助检查等首次病程录病程记录其它既往史、个人史等现