肿瘤外科治疗决策应以患者群体利益为基础

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1、•癌症论坛・肿瘤外科治疗决策应以患者群体利益为基础屠规益【主题词】头颈部肿瘤/外科学；甲状腺肿瘤/外科学；喉肿瘤/外科了[Subjectwords]Heat）andneckne（）

2、）lasms/surg（*ry;"Hi、midneoplasms/surg<*r；lainrigralneoplasms/surgen医师对患者的治疗方案应该是针对每一个患者的具体病情来设计的c由于肿瘤临床屮有很多不定因素•难以预测，现有治疗方案的设计冇时以个体或少数情况为标准•以一部分患者的变化因素为规律•应用于群体（大多数）•一由于肿瘤治疗措施往往比较激烈（外科手术要求广泛切除

3、•带有一定程度的患瘤器官破坏性;放射治疗及化学治疗后常常有不可逆的副作用和后遗症等）•对患者生活或生理功能以至心理上造成影响，医师不应该轻易以肿瘤根治的名义给患者施行可以避免的治疗<恶性肿瘤临床治疗的近代史已经有100多年•从外科治疗一开始•由于肿瘤疾病治疗后的高度局部复发率（在19HI：纪末，乳腺癌外科切除后的复发率可以高达85%）.使得外科医师不得不采用大范围的切除术•以牺牲患病器官来使患呂获得较长期的生存；这一治疗原则（以乳腺癌根治术为先例:局部广泛整块切除加区域性淋巴结切除术•后人尊之为肿瘤外科的Halstedian原则）任各器官恶性肿瘤外科治疗的临床应

4、用，在20世纪上半期对提高恶性肿瘤的临床治疗起了历史性和决定性作用。但这•原则形成的传统概念深深的印在医务人员的思想和行动中、克到今日•虽然肿郦治疗已因科技发展而有变化,医务人员理应与时俱进•但旧有槪念仍仃相当影响•仍以肿瘤堆治而采取过激措施•这足缺乏几体分析、过分和片面强调肿痢疾病严亜件的结果恶性肿瘤的过分治疗（over-treatment,overkN）已矶碍临床肿癱学发展°需要说明的是•肿«外科广泛、整块切除的原则并未完全过时，只是随着科技进展•概念需要改变（paradigm加“）,多学科、多手段是肿瘤治疗原则•技术需要精炼•治疗策略需要个体化。患者作为治

5、疗对象，需要医师体贴和全而的爱心，不要把医师的主观愿望强加给患者°有的外科医师说:“现在外科手术很安全•患考乂愿意手术•为什么不做?•'这一外科论点有欠缺••“手术很安全”，不错•但是否一定是治疗需要？“患者愿意”•在大多数情况下•这是医师劝说的结果.以下引用具体例子说明，一、头颈部肿瘤c的处理头颈外科界围绕V）（或c）的病例是否应该进行选择性颈清扫术•争论不断.在讨论这个问题以前，先介绍一下作者单位：100021北京•中国阪学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院头颈外科cNO临床简况,.cNO的定义：头颈部器官原发恶性肿瘤患者•就诊时经过体检及影像

6、学诊断•颈部无转移肿大淋巴结•即为临床N0（eNO）.-这类患者（以病理鳞癌为例•舌癌、喉癌声门上型等）如果做颈清打于术•手术标本经过病理检資•有30%左右病例的淋巴结在显微镜下可见有微小转移灶•称为亚临床转移或潜在转移灶、收集文献资料•有关头颈部鳞癌cNO病例的颈部潜在转移率为15.4%~39.4%：文献报道合计819例.有24.3%的病例其淋巴结内有微小转移灶（屠规益•耳鼻咽喉-头颈外科.1999.6:5）现右的诊断手段还无法在治疗前从整体中査出潜在转移灶病例•因而有的肿瘤医师认为•对这类患者•为r挽救这30%左右患者.就版该对全体cNO病例进行颈清扫手术•

7、即选择件做淸打术「有的国外专家甚至提出15%的转移可能性时就应F术（Pillsbu。[IIHC.laryngoscope.1997,107:1294].这样町以提品生存率.另一些医师则认为•为了30%患者有颈淋巴结转移•而要对全部想者做颈清扫术•实质匕使70%患者成为外科尸术牺杵品颈部经典性淸扫术不是小手术.有致残性•有一定手术后遗症•不应贸ft：手术.：从整体考虑.这样尸术并不值得、外科医师不应对此心安理得•应该研究适当方u；來改变现状国内n的医师为了支持选择性颈淸打术•将声门上型cNO患者颈清扫术效果和N1患者手术进行对比•结论为“选择性颈廓清术组治疗效果好

8、•应尽可能做于术”但这-研究捉示的两组病例资料病变不同•没竹科学对比性•所以无临床实际慰义.为j•探索（N0的正确处理•我科从20肚纪70年代开始.对声门上型喉癌N0恵者••进行临床研究根据喉声门上组织淋巴引流先到上颈淋巴结的解剖特点，在进行原发灶戸术时先进行上颈深淋巴结切除、如果上颈淋巴结阳性•即进行颈清打于•术；如果上颈淋巴结阴比•颈部不作其他处理：原发灶按病变情况手术-1976-1990年共治疗喉癌声门上型T1~4M）M0患者142例，结果显示，淋巴结病理全部阴性者手术后5年卞存率为80.8%:5年内颈部出现转移15例（10例同侧,5例对侧）•颈部同侧转移

9、率7.0%,对M3.5%