综合医院医疗质量与服务评价标准

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1、综合医院医疗质量与服务评价标准指标分值评价方法得分说明一、质量控制组织、方案实施1、三级质控网健全、分工合理、责任明确2、常设医疗服务质量监控部门3、配备医、护、药等专职人员4、制定年度方案5、组织实施方案6、建立定期考评制度7、全年庾院和庾务科室组织考评4次以上8、考评结果公示、载入档案，与晋级、奖金挂钩，有整改措施并落实5①查看资料、抽医务人员是否存在质控组织②查看资料、实地考察是否有常设部门③抽查专职人员、询问医院的质控计划、实施等④查看方案及其是否符合基本要求⑤查看是否按方案组织实施⑥、⑦查看资料、考评记录（医院和2个科室）⑧查措施、成效①〜⑤

2、项屮的项目未落实者扣1・5分⑥、⑦未建立定期考评制度扣1分，缺一次考证记录扣1分⑧未公示或未挂钩扣2分，无措施或未落实扣2分若5分扣完，不倒扣分（下同）二.依法执业1、实行医务人员准入制度。医生持有《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》2、实行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准，不得设立各类诊疗屮心，不得随意更改和加挂机构名称4①由医院提供卫技人员名单及相应证书复印件②实地查看①抽查全院20%科室，查看医生、护士的执业证书，一人无证不得分②检查医院和科室，有擅自设立各屮心及更改、加挂机构名称的扣

3、3分对无证者依法处理对违反规定的医疗机构依法处理及发文通报指标分值评价方法得分说明三、“三基“训练合格率1、理论测试合格率100%2、技能考核全员合格率100%7①随机抽临床、医技、护理人员3名参加“三基”理论考试（时间60分钟）②随机抽医生、护士各2名参加急救技术操作①80分为合格，1人不合格扣1分②1人不合格扣1分排序公示四.诊疗技术规范1、执行疾病诊疗常规2、技术操作规范合格率3、大型检查、特殊治疗符合相应技术规范8①随时抽查2个临床科室（各一个病种）诊疗常规、并检查每个病种5份出院病历）其执行情况②抽查2个病区医生、护士（各一名）的专科技术操作

4、掌握情况③查2个检查室工作规范及执行情况①一个科室无常规或执行不到位扣2分②一位医生或护士操作不规范扣2分③一个科室不合格扣2分排序五、合理用药规范1、制定抗生素、生物制品使用规范2、开展用药指导与不良反应监测3、用药合理医嘱的病历〉90%、处方合格率＞95%4①检查抗生素、生物制品使用规范②专人负责临床用药咨询、药物不良反应监测，参与会诊③查10份出院病历、20张前一天处方①无规范扣2分②一项不符合要求扣0.5分③用药合理每低一个百分点扣0.1分排序六、岗位职责规范1、制定岗位职责规范2、熟悉并执行岗位职责4①查医院和二个科室岗位职责资料是否齐全②抽

5、查2个病区科主任、护士长、住院总及二线班医生对岗位职责得熟悉及执行情况①职责不齐全扣1分，无职责扣2分②1人不熟悉扣1分，应在岗而不在岗扣2分扣完为止指标分值评价方法得分说明七、急诊急救1、人员设施配备符合等级医院要求2＞急救应急能力7①人员配备（内外妇儿）②通讯联络（120或专用电话24小时畅通）③车辆应召符合符要求（10分钟内）④急求通道24小时开放⑤急救处置5分钟内开始⑥院内急会诊15分钟内到位⑦急救设施齐全完好一项达不到扣1—2分排序八、查对制度1、医、护、幼、技、后勤各类人员2、严格执行查对制度4①各类人员查对制度健全②抽查医、护、药、技查对

6、制度执行情况，查儿科、骨科的医嘱和药房配、发药划对执行情况①无制度扣2分②发现一处不合格扣0.5分九、二级查房1、科主任各各级医院严格执行查房制度2、查房重点为新入院病例我、疑难病例、危重病例6①参加病房医师晨会交班②随机抽查2个临床病区病历各5份；出院病克10份；访问若干住院病人③重点检查各级查房质量、重点和制度执行情况①查房制度不健全，查房不及时扣2分②各级医师未按规定进行查房，一人不合格扣0.5分③查房无重点或质量不高，每例扣0.5分指标分值评价方法得分说明十、疑难重症管理1、疑难、危重、大手术病人会诊，术前讨论2、疑难、危重、大手术病人报告审批

7、制度3、熟悉重症病人的病情及诊疗7①查看疑难、危重、大手术会诊，讨论（包括术前讨论）记录②了解疑难、危重、大手术病人报告审批制度执行情况③查2个料主任值班情况和管床医生对重症病人的病情及诊疗情况的掌握①项未做到扣2分②项未做到扣1.5分③有一人未做到扣1分十、手术病人管理术前准备、术中管理、术后处置符合各阶段专科规范要求6①检查病房、麻醉科、手术室的术前准备情况②检查麻醉记录、护理记录、手术记录，了解手术中管理③查5例手术病人的病程记录、护理和麻醉随访记录①〜③中一项未做到扣1分十二、医疗文书质量认真执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》6抽查20份岀

8、院病历，10份门诊病历①甲级率90%,无丙级病历②病历书写清晰、规范、准确③病史和病程记录重点