(含中医)医疗服务质量综合评价标准(100分)

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1、2014年二、三级医院（含中医）医疗服务质量综合评价标准（100分）医院　　　检查时间：年月日评价组组长：总分（加权分）重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分一、医院管理、核心制度管理、重点科室管理部分（55分）1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。医院管理与临床专业202、开展医院品管圈管理。中医医疗机构查带★内容。53、加强医疗技术临床应用管理。104、落实患者安全目标。105、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人

2、民群众看病就医感受。56、规范医疗机构急诊科室管理。5二、护理管理部分（10分）7、贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。护理管理10三、院感管理部分（10分）8、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。医院感染10四、临床用血管理部分（5分）9、加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。临床用血管理5五、抗菌药物专项整治（20分）（中医医疗机构查★部分）10、抗菌药物临床应用管理。药剂专业611、抗菌药物使用。712、清洁手术预防使用抗菌药物。7总分：100

3、分（最后得分按实际评分加权计算）的医院　　　评价时间：年月日评价组组长：总分（加权分）一、医院管理、核心制度管理、重点科室管理部分（55分）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（20分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（15分）1.1核心制度知晓情况（2分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项

4、扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。1.2首诊负责制（2分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清或掌握不全每人扣0.5分。1.3查房制度（2分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历，内科、妇科抽查住院3-10天左右病历，专科医院抽查相应专科病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.2分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣0.2分；主治医

5、师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣0.2分。1.4疑难病例讨论制度（2分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2014年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣0.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣0.2分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣0.2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.2分。1.5危重患者抢救制度（2分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案

6、和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣0.2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣0.2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣0.2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣0.2分。1.6会诊制度（1分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣0.1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填

7、写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.1分。的1.7术前讨论制度（2分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.1分。1.8死亡病例讨论制度（1分）1.8.1（0.5分）抽查2013年以来死亡病例2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣0.2分；（若

8、近两年无死亡病例，继续向前追溯。）1.8.2（0.5分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.1分。1.9交接