四肢动脉损伤的诊断及几种处理失误的原因分析

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1、四肢动脉损伤的诊断及儿种处理失误的原因分析［关键词］动脉损伤；清创［中图分类号］R658［文献标识码］C［文章编号11673-7210(2007)08(a)-111-02四肢动脉损伤往往伴有肢体的缺血和较严重的软组织损伤，一般需要急诊修复。血管吻合技术已经非常成熟，似乎四肢动脉损伤的问题已经完全解决。但在临床实际操作屮，往往会出现一些问题，并造成严重示果。我们统计自1996〜2005年间资料齐全的四肢动脉损伤病人107例，发现冇15例病人在治疗中存在问题或冇盂要总结的经验。木文结合临床资料对四肢动脉损伤问题进行再认识。1资料与方法1.1一般资料木组1

2、07例，男82例，女25例，年龄16〜62岁。致伤原因：玻璃割伤12例，车祸损伤46例，机器伤15例，刀刺、砍伤20例，挤压伤6例，火器伤2例，手术中误伤2例，血栓栓塞损伤3例，穿刺损伤1例。动脉损伤部位及致伤原因见表1。其中，有17例病人同时合并两条动脉损伤。1.2手术方法常规清创伤口及受损血管，探察伤情，注意是否有动脉挫伤性栓塞及血栓的长度，是否有断裂动脉缺损及缺损长度、肢体是否有血供及软组织损伤程度，初步确定修复方案。骨折固定，修复深部软纟R织。血管吻合使用8-0或9-0无创伤线缝合，缺损处使用自体人隐静脉或人工血管移植修复。伴有软组织缺损的用

3、一•期皮瓣移植修复。对于肢体再植，吻合口曾有血栓形成的，通血后又断流，考虑有远端栓塞或栓子冲入远端血管，术中应用尿激酶50000〜100000U通过吻合口注射溶栓。2结果对于急诊入我院伴冇肢体缺血的患者全部行动脉修复术；后转入院的病人根据情况进行动脉修复或英他治疗。1期因肢体损伤严重无保肢条件截肢者7例，2期截肢者4例，其余患者肢体血供良好。2期截肢屮，1例因肱动脉钝挫伤未发现致肢体坏死；1例股动脉在腹股沟处挫伤，病人伤后8h转院，保肢失败后截肢；另1例原发病为足背溃疡行皮瓣修复术,术中股部使用止血带，松开后创面渗血少但未进一步探察，因股动脉缺血致肢

4、体坏死；1例胫前麻动脉同时损伤，术屮仅吻合胫后动脉，术后第5天未及时发现吻合口栓塞而截肢；感染5例；皮瓣坏死2例。胧动脉穿刺损伤患者系流行性出血热病人，穿刺口软组织内有大量渗血，短期即扩展到胸壁，保守治疗后，出现部分软组织坏死，关节镜下后交叉韧带重建术屮导针课伤动脉，术毕放松止血带，病人有远端肢体缺血表现，后自行恢复血供，当时未处理，后发现形成动静脉痿后手术治疗。小腿离断再植术中通血后出现远端栓塞，术小应用尿激酶溶栓成功，术后常规处理，未再有血栓形成。3讨论3.1正确判断主干血管的损伤主干血管的损伤往往伴有明显的肢体缺血，但有些轻微伤可能暂时表现不岀

5、相应体征，或由于暂时性的动脉代偿、静脉反流会误导判断，或医师在遇到某些悄况时不愿承认口己的失课，心存侥幸，或由于经验不足，往往会对动脉损伤做出错课的判断［1］。除常见体征外,以下儿点需要特别注意：①伤肢远端虽然有血供，但是表现为紫红色，张力下降，毛细血管充盈吋间略长，应判断有动脉损伤。这种情况往往见于主干损伤，侧支有少量供血，或经止常静脉反流血。②在对慢性溃疡病人施行皮瓣移植手术时，如果病人切口不愈合，要想到可能有原发病，如动脉闭塞性脉管炎、糖丿呆病、高血压性动脉内膜损伤等，主干血管管腔变细,处于断流的边缘，即使使用常规压力止血，也可能造成难以恢复的

6、损伤。当遇到木组屮溃疡修复术中的情况时，应该想到可能冇动脉损伤。③骨科手术中使用导针或克氏针机会较多，在操作吋可能误穿血管，如有一过性不通血，应考虑有动脉损伤。④应注意动脉的多处损伤,冇时一条动脉远端冇断裂，近侧冇挫伤，并逐渐形成栓塞。处理时不能只看到断裂，清创时如发现吻合口出血但不喷血，缝合后动脉搏动弱，不能简单以血管痉挛解释，要探察近端以防遗漏。3.2正确处理伤情和动脉损伤清创是最关键的，同时应充分估计伤情和确定修复方案。动脉损伤往往伴有较为严重的软组织伤，清创时一•定要彻底，因为坏死组织是诱发感染的主要原因。术后充分的引流是重要措就。对于小腿和

7、前臂的双动脉同时损伤者，伤情往往较重，应该同时修复，避免吻合的血管栓塞造成严重示果。在怀疑有动脉损伤时，手术探察是最明智的选择。不能担心探察血管增加切口会引发纠纷或心存侥幸而遗漏诊断。只冇正确处理损伤才能最冇效地解决问题。对于明确的动脉损伤，应在最短的时间内处理，不能延误治疗。超吋处理，即使保住了患肢,肌肉坏死及后期功能障碍难以避免，预后差。特别需要注意的是动脉重建必须确保无张力，远端流出道通畅，动脉断端内膜完整，在进行血管探察发现外膜完整，若流出道搏动微弱时,应高度怀疑有动脉内膜损伤，应及时处理，增加血供［2］。3.3必要的尝试如果对肢体血供有疑问

8、，应积极处理。对特殊病例，如本组的出血热病人，观察结果不能满意，将严重影响肢体功能，所以即使冇一定风险仍需手