医疗质量安全内控管理诊断报告

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1、XX医院医疗质量安全内控管理诊断报告北京华清咨询二o—四年二月一、核心制度执行情况及分析针对医院的医疗质量安全管理，我们通过访谈、问卷、专家现场调研等方式方式对全院所有临床科室、100份病历进行细致的分析，整体来说如下：1）核心制度执行不到位部分核心问题执行情况，具体问题可查看问题清单（excel）o2）执行力存的问题事实上，我们调查以来听得最多的反馈是“…我们有制度，但是不执行…”针对执行力的问题，我们有如下看法:1•执行力不佳，是XX医院的基础问题也是核心问题，通过高层和中层访谈和专家基层走访调研我们都一致认为医院不缺少制度，

2、但制度和执行在很多时候是两张皮。2•通常来说，从上面的饼图可以发现60%的员工是有意愿去执行的。但是执行与执行力是两个维度的概念，从医院管理层角度来看，我们应该更多的关注员工是否具备相应的能力和是否提供给员工相应的方法或手段。3•通过调研分析，我们认为医院在内控环境与执行力方面的困境可以休现在组织结构方面还存在问题。我们仔细阅读过医院的部门职责以及各岗位说明书，通过问卷调查以及访谈，我们发现在实际操作过程中部门间职责界定还有待进一步按工作流程细化的空间。尤其在科室的职责上也存在一定问题，导致相互推诿的问题，比如门诊与急诊之间。4•

3、内控环境以及执行力管理除了要求有清晰的部门职责和岗位职责外，同时也需要有合理有效的工作流程以及与之匹配的制度。从内控的角度来说，目前医院的流程建设还未有效开展，而不与流程结合的制度在设计伊始便存在执行难度，影响执行力。5•有没有流程是基础，但流程适用不适用更多的是考虑流程设计的合理性。在XX医院现有的流程中，存在设计不尽合理的地方。如核心制度中的会诊制度在设计中就存在设计不合理问题。二、问题分析除开执行力外，通过项目组前期访谈调研、专家组，我们认为医院还需要关注如下几方面:1）医院重视服务质量，但服务质量的提升没有在医院工作中体现

4、。立足于XX医院实际情况来看，医院在医疗设备、医疗质量、特色科室方面还需要一段时间的建设，但是服务质量的提升时可以立竿见影的。而分析医院业务构成上来说，门诊费用收入占全年收入的56.3%,服务质量和患者服务体验也越加成为医院的核心竞争力之-o从我们收集到的56份投诉等级表的结果来看超过70%的投诉是与医生护士的服务态度相关。服务质量不是专家以及本次内控工作的重点，但是从我们基于医院的外部风险以及现有资源条件出发，认为医院的战略重心可以往加强医疗质量安全和医疗服务质量两方面倾斜。因此，医院的医疗服务质量还有进一步的提升空间。2）流程

5、制度体系还不够完善。从我们的问卷调查以及专家的现场调研综合来看，医院在制度执行尤其是核心制度落实方面存在不足。我们发现医院具有较为完善的制度，但缺乏支持制度执行的流程体系或者说流程部完善不系统可执行性差。流程制度执行上的问题我们认为又需要系统考虑以下几点：第一，流程制度顶层设置存在问题。这个问题在专家对核心制度梳理时就已经体现出来。比如在产科相关制度中，专家询问5条制度中没有一条能够能做到的，其关键在于制度设置要求时医院并不具备执行条件。一个合适的制度流程应该按照应该按她自己的特性去设置，比如产前怎样产后怎样，有月嫂的没月嫂的，传

6、染病的分别都怎么处理。第二，制度不够细化，难以操作很多都没有操作流程，只有制度很难把操作落实。实施上，在核心制度上对操作细节的规定已经较为明确。但是在其他的医疗制度上制度规定都较为粗放，导致的结果是执行人员都按照自己的理解去执行,加之医生多为外部引进，如果医院管控不严，容易造成制度混乱与文化不明，应加强中层管理的力度和中层的培训和管控。第三，整体来说缺乏面向流程化管理的理念和规范，基本没有成文的管理流程体系流程管理是以规范化地构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高效率为目的的一种系统化、现代化的管理模式与方法。部分先进医院都已

7、经实行了流程的信息化管理，没有建立全面信息化管理的医院都建立与制度诊疗常规密切相关的流程体系和文件。以下为北医三院患者急诊就医流程图，在流程中明确岀了各部门的相关工作以及需要执行的关活动。通过流程图展示工作路径，通过流程说明以及制度明确各个动作执行的具体标准使得制度的执行有效性得到提升。其次，制定流程体系也是后续实行医疗信息化所必须要做的一项前置工作。第四，缺乏培训告知制度流程缺乏相应的培训和告知工作，通过我们这段时间的调研和工作接触，访谈以及现场调研之前听到的是“…这些我们制度中都有…”，而我们现场检查过程询问过程中听到的是“…

8、这个问题不知道找谁反映…这个工作没有人告诉我…”等等。这些都体现的是医院没有系统的对制度流程培训工作的落实，尽管我们在护理以及医疗制度中看到相关与培训相关的制度要求。3）病历管理、病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接