2013.5护理教学查房

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1、护理教学查房上消化道出血主讲：宋杰王健目的掌握上消化道出血的临床表现，诊断和治疗原则。熟悉上消化道出血的常见原因。结和病历对该疾病进行护理。上消化道出血定义：上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰管等地出血，临床上还把胃切除手术后的吻合口、上段空肠出血也包括在内。是临场常见急症，约占内科住院患者的3%。病因分类和出血机制以消化道溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、应激性病变，和胃肿瘤四大病因占90%，随着急诊内镜的普及，其它病因发现率有所增加。消化道溃疡：为上消化道出血病因的首位，约占

2、50%，其中十二指肠溃疡（DU）比胃溃疡（GU）多见，约为（2~3）：1，青壮年DU较多，而老年人GU较多。出血系因溃疡基底或边缘血管受侵溃破所致。出血量和速度取决于受累血管种类（动脉、静脉、毛细血管）、大小、硬度和患者凝血机制等因素。病因分类和出血机制食管-胃底静脉曲张破裂约占上消化道出血的20%。出血系因门脉高压引起（压力升高超过25cmH2O），是各类型肝硬化常见的并发症，少数患者亦可由肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）、门静脉阻塞、特发性门脉高压等疾病引致。门脉高压时，门静脉系的胃冠状静脉、胃左静脉

3、与腔静脉系的食管静脉、半奇静脉、膈静脉等吻合，造成食管下段与胃底静脉曲张，在内外诱因影响下，破裂出血，往往出血量大，起病急，预后差。亦应注意!在食管-胃底静脉曲张患者中，有少数出血并非曲张静脉破裂所致，而是门脉高压性胃病引起胃黏膜糜烂、溃疡和食管炎等引起。病因分类和出血机制应激性病变亦称急性胃黏膜病变，急性出血性胃炎，应激性溃疡等。在应激状态下，上消化道黏膜发生急性损伤，出现糜烂、溃疡并发出血、穿孔。应激病因包括：颅脑疾病和严重创伤（称Cushing溃疡），严重烧伤（称Curling溃疡）、败血病、休克、多脏器功能衰竭、

4、药物（非甾体消炎药、类固醇激素等）和嗜酒等。发病机制是应激反映时神经、内分泌调解紊乱，破坏了消化道黏膜的保护因子和攻击因子间的平衡，导致黏膜病变。病因分类和出血机制胃肿瘤以胃癌最多见，亦见于胃息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤和肌肉瘤，恶性黑素瘤等。出血机制是肿瘤缺血坏死，发生糜烂和溃疡侵蚀血管。大多表现为长期少量出血，少数出现大出血。食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）由于呕吐、剧烈干呕、腹内压骤增造成贲门和食管远端黏膜和黏膜下层撕裂而引致出血，出血量多少和裂伤数多少，大小以及是否犯及动脉相关。病因分类和出血机

5、制食管疾患严重的胃-食管反流性疾病（GERD）因弥漫性食管炎和食管溃疡而出血。食管癌因肿瘤坏死，侵及血管而出血，但发生率低。十二指肠疾患除十二指肠溃疡外，十二指肠炎、憩室、肿瘤、钩虫病等均可引起出血。病因分类和出血机制胃血管性疾患包括血管瘤、动-静脉畸形等，如胃黏膜下恒经动脉畸形破裂（称为Dieulafoy溃疡）出血，病情凶猛。上胃肠道邻近器官疾患胆管或胆囊结石、蛔虫病、癌肿侵犯胆管或压迫坏死，肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤破入胆道；动脉瘤入胆道等；胰腺疾病；胰腺癌、壶腹癌侵犯十二指肠，急性胰腺炎并发脓肿溃破等；动脉瘤破入：主动

6、脉瘤、肝或脾动脉瘤破入上消化道；纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。病因分类和出血机制全身性疾病血液病包括血友病、白血病、恶性组织细胞多发症、再障、血小板减少性紫癜、散播性血管内凝血（DIC）及其凝血机制障碍（如重症肝炎、败血症、流行性出血热等）；血管性疾病如过敏性紫癜、遗传性毛细血扩张症、弹性假黄瘤、血管性假血友病等；尿毒症；风湿性疾病如结节性大动脉炎、系统性红斑性狼疮、以及其他血管炎；呼吸、循环衰竭等。临床表现和病理生理呕血与黑便是上消化道出血特征表现，呕血通常伴黑便，但黑便可无呕血。一般来说幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血

7、易致呕血，但受出血量、出血速度影响。即使幽门以上部位出血如量少、速度慢往往只有黑便；幽门以下部位出血量大，速度快也可反流引起呕血。呕血的颜色取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用，如出血量多且血液在胃内滞留时间短则呈暗红色甚至鲜红色伴血块；反之经胃酸作用后则呈咖啡因样或黑褐色（正铁血红素颜色）。血液通过肠道时经肠道细菌作用，排除时呈黑便（硫化铁颜色）、粪便的颜色取决于血液在肠内停留时间、如大出血、肠蠕动亢进、粪便可呈暗红色甚至鲜红色、酷似下消化道出血，应注意鉴别。临床表现和病理生理失血性周围循环障碍症状症状和出血量、速

8、度和患者身体情况有关。一般成人出血量>10ml时大便隐血可呈阳性，出血达60~100ml可有黑便。短时间内出血量<400ml，循环血量减少可被肝脾贮血和体液补充，可无临床症状；出血量>400ml可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症；出血量>700ml上述症状明显，并可昏厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量>1