护理教学查房案例

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1、护理教学查房查房目的掌握VSD负压引流术后病人的护理要点掌握护理评估的方法与技巧明确护理诊断、制定合理的护理目标和有效的护理措施案例患者李坤术，女性，57岁，既往病史不详，因腰背疼痛，于当地卫生所针剂注射后左臀部出现局部皮温升高，疼痛加重，外院诊断左臀部脓肿并进行脓肿切开引流术，并予抗感染换药处理对症支持治疗，伤口不愈合，并出现脓液溢出，遂来我院就诊。以左臀部脓肿引流术后、低蛋白血症收入我科。来时查体左臀部一约5cm切口，可见大量脓液，伤口周围约10*10大小范围红肿，皮温高，压痛明显。抽血查血常规示：白细胞计数6.93*109/L、红细胞计数2.57*1012/L、血红蛋白77g/

2、L、中性粒细胞百分数81.3%、中性粒细胞5.63*109/L，肝肾功，生化，血糖，凝血项，心电图，大小便常规无异常。患者于10月30日行深静脉置灌术并在全麻下行“左臀部脓肿清创+VSD负压引流术”。术后持续VSD引流通畅患者于11月6日再次在全麻下行“左臀部脓肿清创+VSD负压引流术”术后持续VSD引流通畅。相关知识：VSD负压引流术负压封闭引流技术（VSD）是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法vsd的历史1.

3、1992年，德国ULM大学Fleischman博士首创VSD技术，并在骨科中广泛应用。2.1993年Fleischman博士首次报道VSD技术治疗各种急性软组织缺损和感染创面。3.1994年裘华德教授将VSD技术引进中国，首次应用于普外科。Vsd的原理全方位引流，减少毒性产物重吸收。半透膜的密封，将开放创面变成闭合创面。可控制的全方位负压作用，刺激组织新生。护理评估健康史和相关因素身体状况：局部、全身、辅助检查心理和社会支持状况Gordon十一项健康功能型态1.健康认知与健康处理型态:2.营养代谢型态:3.排泄型态:4.活动运动型态:5.睡眠休息型态:6.认知与感受型态:7.自我感受

4、与自我概念型态8.角色与关系型态:9.性与生殖型态:10.因应与压力耐受型态:11.价值与信念型态:Gordon十一项健康功能型态评估结果：有效或正向→不用处理评估结果：无效或负向→进入护理计划处理→有效该个案评估结果如何？？？护理诊断P1：疼痛P2：自理能力缺陷综合症：与术后活动受限有关P3：知识缺乏P4：有皮肤受损的危险P5：有摔倒的危险P1：疼痛相关因素：与术后切口及被迫体位有关。主要表现：疼痛、痛苦表情。护理目标：1、病人主诉疼痛减轻。2、病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。制定时间：护理措施:1、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。2、评

5、估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。3、在疼痛的过程中，解释工作尽可能简单，鼓励病人表达疼痛感受。4、护理操作动作尽可能轻柔、敏捷。5、遵医嘱使用止痛剂，如安痛定，曲马多等，并密切观察其副反应。6、进行适当的背部按摩以分散注意力。护理评价：措施落实后，病人主诉疼痛有所减轻。无痛苦面容，生命体征平稳。P4有皮肤受损的危险相关因素：与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。主要表现：存在的高危因素有1）不能自行翻身；2）皮肤潮湿；护理目标：病人皮肤完整，无破损。护理措施：1、预防褥疮1）保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤

6、其是易出汗部位随时擦拭。2）病人大小便后用温水抹净，以保护局部皮肤清洁，减少刺激。3）每2小时协助翻身一次，保护皮肤。2、预防抓伤勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓。护理评价：措施落实后，病人现无褥疮发生VSD术后护理常规护理易压迫的部位应垫高以防压迫引流管经常更换引流瓶，更换时，先钳夹住引流管，关闭负压源，再更换引流瓶。观察项目负压源压力情况VSD材料是否塌陷引流管管形是否存在是否有大量新鲜血液被吸出负压封闭引流管的护理持续高负压是负压引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流的效果，一般应维持负压60～80kPa（450～600mmHg），保

7、持各部位封闭状态，防止漏气，定期更换吸引瓶，更换吸引瓶时要防止引流管内的液体回流到VSD内。其更换步骤是先钳夹引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶，等负压达到设定负压时再打开血管钳。严格无菌操作，避免医源性感染。使用过的负压瓶可用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min后瓶塞塞紧备用。次日用生理盐水冲洗后再使用。提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压。VSD术后护理负压持续时间一次密封引流可有效引流5-7天组织床血供较差、面积较大的创